应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)2

1应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组预防手术部位感染感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少外科手术部位感染(surgicalsiteinfection,SSI)。一、手术部位感染的定义及诊断标准SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。SSI约占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的35%~40%。SSI的概念比创口感染要宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手术后感染”的概念要窄而且具体,因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染,如肺炎、尿路感染等。表1列出了手术部位感染的诊断标准[参考美国疾病控制及预防中心(CDC)的修订意见]表1手术部位感染的诊断标准一、切口浅部感染术后30d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者:1.切口浅层有脓性分泌物2.切口浅层分泌物培养出细菌3.具有下列症状之一:疼痛或压痛,肿胀、红热,因而医师将切口开放者4.外科医师诊断为切口浅部感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、切口深部感染术后30d内(如有人工植入物*则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者:1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开,且具备下列症状体征之一:①体温38℃;②局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者,应列为深部感染三、器官和腔隙的感染术后30d内(如有人工植入物*则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者:1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官/腔隙感染注:*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、手术切口的分类SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。既往多将手术切口分为三类:Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口及Ⅲ类污染切口;然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中2发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况,目前普遍将切口分为4类(表2)。表2手术切口分类类别分类标准Ⅰ类:清洁切口手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类:清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类:污染切口新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容有明显溢出污染;术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者Ⅳ类:污秽-感染切口有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统计清洁切口感染发生率为1%,清洁-污染切口为7%,污染切口为20%,污秽-感染切口为40%。因此,切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。三、手术部位感染的细菌学最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)和肠道杆菌科细菌(大肠杆菌属、肠杆菌、克雷伯菌属等)。其次,在发达国家,肠球菌占据了第3位,在国内则肠球菌相对少见,绿脓杆菌相对多见。国内暂无有关SSI致病菌的大组监测报告,但据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果,前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的,大多数是内源性的,即来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时,典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌(如肠球菌),在结直肠还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)。表3显示不同类型手术时最有可能引起SSI的病原菌,可据此推荐预防用抗菌药物。表3各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术类型最可能的病原菌*预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定;头孢曲松血管外科手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定经口咽部黏膜切口的大手术金黄色葡萄球菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛矫形外科手术**金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,革兰阴性杆菌头孢拉定或头孢唑啉;头孢呋辛胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎链球菌,革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛;头孢曲松胃十二指肠手术革兰阴性杆菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢呋辛;头孢美他醇胆道手术革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松或头孢哌酮;头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛;环丙沙星3妇产科手术革兰阴性杆菌,肠球菌,B族链球菌,厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑注:*各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起;**包括用螺钉、钢板、金属关节置换四、SSI的抗生素预防1.预防性应用抗生素的适应证:抗生素对SSI的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类即清洁切口,应注意严格的无菌技术及细致的手术操作,大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于Ⅱ类即清洁-污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口。已有严重污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等),应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物,术中及术后继续应用,不列为预防性应用。预防性应用抗生素的具体适应证是:(1)Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术,主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术;(2)使用人工材料或人工装置的手术,如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术;(3)清洁大手术,手术时间长,创伤较大,或一旦感染后果严重者,如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术;(4)病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。此外,经检测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时,除追究原因外应针对性预防用药。2.预防用抗生素的选择:选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌(表3)、切口类别(表2)、病人有无易感因素综合考虑。原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物,并兼顾安全、价廉。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染,需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。肝、胆系统手术,可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。表3所列药物可供选药时参考,但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异,选择预防药物时应充分考虑各自的特点。病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时,针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,或二者联合应用。国外不主张把具有耳、肾毒性的氨基糖苷类作为预防药物。但因其价廉易得,在我国耐药情况不严重的基层医院,在密切监控防止不良反应的情况下,氨基糖苷类抗生素(庆大霉素、阿米卡星)仍有实用价值。万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应证,例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防,除非药物敏感试验证明有效。下消化道手术除术中预防用药外,术前1日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素),并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。3.预防应用抗生素的方法:(1)给药的时机极为关键,应在手术开始前20~30min(麻醉诱导时)开始给4药,以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC90)。不应在病房给药而应在手术室给药。(2)应静脉给药,20~30min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。(3)常用的头孢菌素血清半衰期为1~2h,为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程,当手术延长到3~4h,应补充一个剂量,必要时还可用第3次。需长时间的手术可选用半衰期长达7~8h的头孢曲松,则无需追加剂量。(4)一般应短程使用,择期手术后不必再用。若病人有明显感染高危因素及应用假体及植入物时,可再用一次或数次,但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的,并不能进一步降低SSI发生率。五、预防SSI的其他措施尚有较多因素能影响SSI发生率,须采取综合预防措施:(1)做好手术前准备工作,使病人处于最佳状态,如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。(2)严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,爱护组织,彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。(3)传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植,成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术),应在手术开始前在手术室即时剃毛。(4)局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡。(5)尽量缩短手术前住院时间,减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅲ中华外科杂志2003年8月第41卷第8期治疗腹腔感染的指导意见各种原因引起的腹腔感染是外科常见病与多发病。抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。一、腹腔感染的分类和评估腹腔感染表现为腹膜炎和(或)腹腔脓肿。腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎)和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和医院获得性腹膜炎。此外在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染。此类腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应,被称为第三型腹膜炎(tertiaryperitonitis),通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12h以内;(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12~48h,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病48h,有明显脓毒症状和(或)合并有器官功能障碍。亦可用急性生理学和既往健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)来评价腹腔感染的严重程度。二、腹腔感染的常见病原菌1.原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆5菌、克雷伯肺炎杆