63流行性出血热

流行性出血热EpidemicHemorrhagicFeverEHF大兴区榆垡镇中心卫生院杨勇流行性出血热•流行性出血热又称肾综合征出血热，是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。广泛分布于亚洲、欧洲等许多国家，如朝鲜、韩国、日本等国。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。病原学•布尼亚病毒科（Bungaviridae）的汉坦病毒，统称汉坦病毒。•汉坦病毒至少可分为16型，WHO汉坦病毒参考中心认定4型。•我国：Ⅰ型汉滩病毒（野鼠型）、Ⅱ型汉城病毒（家鼠型）。•汉滩病毒感染病情汉城病毒感染者重，毒力有关。病原学•EHFV对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感。•不耐热、不耐酸，37℃和PH5.0以下易灭活，56℃30min和100℃1min可灭活。•对紫外线，酒精和碘酒等消毒剂敏感。病原学•病毒基因结构及特征：•汉坦病毒是由核心和表膜组成，其基因组位于核心部分，含有三段单股负链RNA。即大（L）、中（M）和小（S）三个基因断。•L－L片段基因只编码一种蛋白质，即RNA聚合酶。•M－编码包含G1和G2的两个糖蛋白的前体大蛋白→膜蛋白•S－只编码一种蛋白、核衣壳蛋白（结构蛋白）NP病原学•汉坦病毒包括：（1）核衣壳蛋白（2）囊膜糖蛋白（G1、G2）（3）RNA聚合酶。•糖蛋白――有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇。抗原出现最早，有利早期诊断。•膜蛋白――含中和抗原和血凝抗原，诱导宿主产生具有保护作用的中和抗体。流行病学•宿主动物和传染源为多宿主性的自然疫源性动物源性疾病约有170多种脊椎动物自然感染汉坦病毒属病毒。我国发现53种动物携带本病毒。主要有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括猫、猪、狗、家兔等流行病学•宿主动物与传染源在中国主要宿主动物和传染源是：黑线姬鼠和褐家鼠，林区是大林姬鼠。EHF患者早期的血和尿中携带EHFV，虽然有个别病例接触后感染，但人不是主要传染源。流行病学•传播途径（5种）•呼吸道：鼠类尿、粪、唾液→气溶胶→呼吸道。•消化道：污染食物→口腔和胃肠黏膜。•接触传播：鼠类血液和排泄物→鼠咬伤或破损伤口接触。•虫媒传播：寄生于鼠类身上的革螨、恙螨•垂直传播：病毒可经胎盘感染胎儿。流行病学•流行特征人群易感性：普遍易感，感染后仅小部分人发病，大部分人群处于隐性感染状态。病后可获得稳固而持久的免疫，极少见到二次感染发病的报告。人群隐性感染率2.5—4.3%。地区性：目前世界上32个国家有疫情发生，中国疫情最重，占世界总报数的90.94％，亚洲92.68％，其次俄罗斯、韩国、芬兰。流行病学•流行特征季节性：一年四季均可发病，但有明显的高峰季节。黑线姬鼠大林鼠褐家鼠分布农区林区居民区季节冬（11-1）初夏（5-7）春季（3-5）流行病学•流行特征周期性：本病发病率有一定周期性波动，与宿主动物生态学、动物流行病学有关，同时与易感人群免疫状况和接触机会有密切关系。黑线姬鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大流行。人群分布：男多于女，青壮年多，农民和工人多。流行病学•我国的流行情况•80年代初，由于出现家鼠型出血热爆发流行，使1985年和1986年发病总数超过10万以上。90年代以来，仍保持在4万~6万,病死率在3%以下。•目前证实全国有29个省、自治区有本病的发生和流行。其中青海、新疆最为严重。•目前我国的流行趋势是老的疫区病例逐渐减少，新的疫区则不断增加。发病机制EHFV进入人体后随血流侵入血管内皮细胞，骨髓，肝，脾，肺，肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血流引起病毒血症。主要作用为：①病毒直接作用引起细胞损害。②免疫作用：主要是Ⅲ型变态反应，即免疫复合物沉积于皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管，是本病血管和肾脏损害的原因。其他Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应也参与，但地位有待于研究。③各种细胞因子和介质的作用：其中IL－1和TNF能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。病理解剖•基本病变----全身小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。•主要体现在以下器官损害：肾：髓质充血、出血、水肿；肾皮质缺血而苍白；肾小管变性受压而变窄或闭塞。心：右心房内膜下广泛出血，镜检心肌纤维有不同程度变性、坏死，部分可断裂。病理解剖后腹膜及纵隔：胶冻样水肿脑组织：脑实质水肿和出血，神经细胞脑垂体：肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。临床表现•必备三大主症：发热、出血、肾损害•潜伏期4~46d，一般7~14d，多数急起。发热是本病最早出现的必备症状出血见于HFRS整个病程，程度轻重不一，严重出血是病死的主因之一急性肾衰大多可逆，少数转为慢性•五期经过临床表现一、发热期（持续3~5）发热：最早出现的必备症状全身中毒症状：①三痛：头痛、腰痛、眼眶痛②消化道症状：腹痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、便血。③神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷等。临床表现毛细血管损害——充血、出血、渗出水肿充血（三红）(皮肤三红)颜面、颈、胸潮红（酒醉貌）(粘膜三红)眼结膜、软腭和咽部临床表现出血眼结膜呈片状出血粘膜-软腭针尖样出血点皮肤-腋下和胸背部，条索状或搔抓样瘀点临床表现腔道-鼻衄、咯血、黑便、血尿DIC-大片瘀斑和腔道出血，颅内渗出水肿征渗出水肿征↑，病情↑球结膜、面部、眼睑(三水肿征)腹水肾损害：蛋白尿和管型临床表现二、低血压休克期时间：病程的4~6d,迟者8~9d；即发热末期或热退同时。持续1~3天。最大特点：体温下降，症状体征反而加重主要表现：失血浆性低血容量休克脸色苍白、四肢厥冷、P↓，尿量↓烦躁、谵妄；顽固性休克：紫绀、DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰竭临床表现三、少尿期少尿：＜500ml/24h无尿：＜50ml//24h时间：发生于病程的5~8天，持续2~5日主要表现:尿毒症酸中毒水电解质紊乱DIC临床表现四、多尿期尿量从少尿增至2000ml/日时间：多见于9~14病日，持续1日或数月①移行期：尿量500ml~2000ml②多尿早期：尿量达2000ml以上③多尿后期：每日尿量＞3000ml多尿期危重症：严重继发感染、营养障碍、继发性休克、大出血临床表现五、恢复期尿量逐渐恢复到2000ml以下,需1~3个月恢复体力少数患者可有高血压、肾功能障碍、垂体功能减退实验室检查•血常规白细胞：早期正常，第3病日后升高，中性为主；第4~5病日淋巴为主,可见异型淋巴细胞（包括空泡、不规则和幼稚）红细胞:发热后期及休克期明显升高,血红蛋白升高。血小板：可第二病日起开始减少实验室检查•尿常规尿蛋白*：出现早、进展快、时间长血尿管型尿膜状物:蛋白＋脱落的上皮细胞+融合细胞；能检EHF抗原。实验室检查•血生化尿素氮、肌酐：升高酸碱:发热期：呼碱休克期和少尿期：代酸电解质:Na+、Cl-、Ca++↓K+不定实验室检查•凝血功能血小板减少DIC的改变•免疫学检查特异性抗原：早期病人血清，周围血中性粒细胞，单核细胞，尿沉渣融合细胞中可检出病毒抗原。特异性抗体：IgM：1：20阳性；IgG：1：40阳性,双份4倍增长。并发症•腔道大出血及颅内出血大量胃肠道出血可导致休克，预后严重；大咯血可导致窒息；颅内出血可产生突然抽搐、昏迷。•心功能不全，肺水肿多见于休克及少尿期，多在短期内突然发作，病情严重，有明显高血容量征象。并发症•成人呼吸窘迫综合征（ARDS）多见于低血压休克期及少尿期，由于休克被纠正后肺循环高压有肺毛细血管通透性改变或由于补液过量，肺间质水肿所致。患者胸闷、呼吸极度窘迫，两肺有干湿性罗音，血气分析可有动脉血氧分压显著降低，预后严重，病死率高。•继发感染少尿期至多尿期易并发肺炎、尿路感染、败血症及真菌感染等诊断•诊断原则依据患者的流行病学史、临床表现及实验室检查结果的综合判断进行诊断确诊须有血清学或病原学检查结果。诊断•诊断标准流行病学史发病在EHF疫区及流行季节，或病前两月内（4-46d）有疫区旅居史，或病前两月内有与鼠类或其排泄物(尿、粪)/分泌物(唾液)直接或间接接触史。诊断临床表现•早期症状和体征：发热中毒症状（三痛）；充血（三红）、出血外渗（三水肿）、束臂实验阳性；•典型病例有5期经过；前三期可有重叠，并存在有大量五期不全的异型或轻型非典型病例•潜伏期4－46d，一般7－14d，多数急起，无前驱症状，少数缓起，前驱不典型。诊断临床表现•发热是本病最早出现的必备症状。•出血见于HFRS整个病程，程度轻重不一。•严重出血是本病死亡的主要原因之一。•急性肾衰大多可逆，少数转为慢性肾损害。诊断实验室检查•血检查：早期WBC数低或正常，3～4病日后明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的异型淋巴细胞；血小板明显减少。•尿检查：尿蛋白阳性，并迅速加重，伴显微血尿、管型尿。•血清：特异性IgM抗体阳性。恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高。•病原学检查：从病人血液白细胞或尿沉渣细胞检查到EHF病毒抗原或EHF病毒RNA。治疗综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗。“三早一就”：早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键。把好四关是治疗本病的重要环节（休克、肾衰、出血、感染）。疾病预防•监测人间疫情监测包括及时掌握疫情，分析疫情动态和发展趋势，为及时采取预防措施提供依据，疫情登记要详细，必要时应进行个案调查和采血检查抗体，以核实疫情。疾病预防鼠间疫情监测逐渐查清疫区和非疫区宿主动物的种类、分布、密度和带毒率。并进行宿主动物带毒率的动态调查。监测地区：重要城市、港口和交通要道等。监测时间：在本病高峰前进行。监测对象和数量：家鼠、野鼠各100只以上，实验用大白鼠等也要定期检查。疾病预防•预防措施采取以灭鼠防鼠为主的综合性措施，对高发病区的多发人群及其他疫区的高危人群进行疫苗接种。健康教育：必须加强组织领导，进行广泛的宣传教育；疾病预防灭鼠防鼠：在整治环境卫生，清除鼠类栖息活动场所的基础上开展以药物灭杀为主的灭鼠措施。一般在流行高峰前半个月进行；灭螨防螨：在秋季灭鼠可同时用杀虫剂进行灭螨，主要杀灭部队经常活动地区的游离螨与鼠洞内螨。疾病预防疫苗接种：对高发疫区的青壮年，特别是高危人群(10岁以上)，应在流行前一个月内完成全程注射，于次年加强注射一针。谢谢！