拯救脓毒症运动_脓毒症与感染性休_省略_国际指南_2016_的进展与评论_谢剑锋

中华重症医学电子杂志2017年2月第3卷第1期ChinJCritCareIntensiveCareMed,February2017,Vol.3,No.1·18·•指南与规范•拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南（2016）的进展与评论谢剑锋　邱海波【摘要】　脓毒症目前仍然是临床面临的难题，促使临床医生对其诊疗方案进行不断探索。近期，美国重症医学会与欧洲重症医学会对拯救脓毒症运动（SurvivingSepsisCampaign，SSC）指南做了进一步更新，将一定程度上改变临床医师对脓毒症的诊疗行为。正确理解新版指南是进行脓毒症有效治疗的关键。【关键词】　脓毒症；　重症监护；　指南；　休克DOI：10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2017.01.006基金项目：国家自然科学基金项目（81300043、81571874和81601723）；江苏省医学重点学科（2017）作者单位：210009　南京，东南大学附属中大医院重症医学科通信作者：邱海波，Emial：[e-mail]gn:InternationalGuidelineforManagementofSepsisandSepticShock(2016):progressandcomments　XieJianfeng,QiuHaibo.DepartmentofCriticalCareMedicine,ZhongdaHospital,SoutheastUniversity,Nanjing210009,ChinaCorrespondingauthor:QiuHaibo,Email:[e-mail]【Abstract】　Sepsisremainsabigchallengeinclinicwhichpromoteclinicianstocontinueexploreitsdiagnosisandmanagement.Recently,SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)updatedtheSurvivingSepsisCampaign(SSC)whichwouldchangethestrategyofsepsistosomeextent.Understandingthekeypointofthenewguidelineiscrucialinsepsismanagement.【Keywords】　Sepsis;　Intensivecare;　Guidebooks;　Shock脓毒症目前仍然是临床医师面临的巨大挑战。继2004年第一次拯救严重脓毒症运动（SurvivingSepsisCampaign，SSC）：重症脓毒症与脓毒症休克治疗国际指南颁布以来［1］，每4年进行1次更新。最近，美国重症医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）与欧洲重症医学会（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM）对SSC指南进行了更新［2-3］，必将在一定程度上影响及改变临床医师的临床诊疗行为。2016SSC指南否定了很多以前推荐的诊疗方案，然而，这种否定也意味着脓毒症诊疗的不断进步。在否定的同时，指南更加回归到临床，回归到疾病的病理生理，回归到重症医学的根本。因此，正确理解新版指南是进行脓毒症精准、有效治疗的关键。一、指南制定方法（一）定义鉴于目前脓毒症的定义已经更新为机体对感染反应失调所致的危及生命的器官功能障碍［4］，新定义中的脓毒症类似于之前定义中的Severesepsis（严重脓毒症），因此，2016SSC指南的名称也由过去的“严重脓毒症与感染性休克”改变为“脓毒症与感染性休克”［5-6］。然而，值得注意的是，此次指南中的推荐意见均是参照之前的定义。（二）指南内容概况本指南最重要的部分还是集中于脓毒症和感染性休克的早期管理。指南分成5个部分，分别为血流动力学、感染、辅助治疗、代谢以及机械通气。本指南全部按照人群、干预、控制与预后（population，intervention，control，andoutcomes，PICO）的结构形式来阐述。（三）推荐级别2016SSC指南中除了依据推荐评定、发展和评估（RecommendationsAssessment，Development，andEvaluation，GRADE）系统对每个治疗方案提中华重症医学电子杂志2017年2月第3卷第1期ChinJCritCareIntensiveCareMed,February2017,Vol.3,No.1·19·出“强推荐（recommend）”、“弱推荐（suggest）”外，还增加了一种推荐等级，即“最佳实践声明”（Bestpracticestatements，BPS）。强推荐指的是推荐的处理方案带来的获益显著高于其可能存在的不良影响，而弱推荐指的是推荐方案带来的获益很可能会超过其可能存在的不良影响。推荐意见按照证据质量分成高、中、低及极低4个层面。BPS为强推荐，但却不可用GRADE系统来进行分级，通常在规定的严格标准下使用。二、指南推荐意见及评论（一）早期复苏1.脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS）。2.对于脓毒症导致的组织低灌注，建议在开始的3h内给予至少30ml/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。3.完成初始液体复苏后，建议通过反复评估血流动力学以指导后续液体复苏（BPS）。注：评估应包括全面的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数4.对于临床不能明确休克类型的患者，建议采用血流动力学监测（如心功能评估）来协助判断（BPS）。5.在判断容量反应性时，动态指标优于静态指标，建议在条件允许时使用动态指标评价（弱推荐，低证据质量）。6.对于需要应用血管活性药物治疗的感染性休克患者，平均动脉压的初始目标为65mmHg（1mmHg=0.133kPa），（强推荐，中等证据质量）。7.对于乳酸水平增高的组织灌注不足患者，建议根据乳酸水平指导复苏，使之降至正常（弱推荐，低证据质量）。【评论】早期液体复苏仍然是治疗脓毒症的关键。与2012SSC指南相比，2016SSC指南仍然特别强调早期处理的重要性，并且规定3h内完成至少输注30ml/kg的晶体液，血压的初始目标与之前的也相同。鉴于3个大规模随机对照研究未发现早期目标导向治疗（earlygoaldirectedtherapy，EGDT）优于常规治疗［7-9］，因此，2016SSC指南去除了液体复苏中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）、中心静脉血氧饱和度（centralvenousoxygensaturation，ScvO2）及尿量的标准。然而值得注意的是，2016SSC指南并没有否定EGDT的理念［10］，还是强调需要早期液体复苏，只是不一定非要放置中心静脉导管监测CVP及ScvO2等指标，同时这些静态指标也并不能准确反映患者的容量状态或容量反应性，作为复苏的目标存在缺陷。因此，在此基础上，2016SSC指南进一步要求在完成初始液体复苏后，如果血流动力学仍然不稳定，需要反复评估容量反应性来指导后期的复苏治疗，并根据近年的研究结果推荐使用动态指标进行评估。乳酸作为评估反应组织灌注的重要临床指标，被推荐通过监测来指导治疗，并使之降至正常，复苏的最终目标是恢复组织灌注。（二）脓毒症筛查以及诊疗行为的不断改善建议医院和卫生系统制定脓毒症的诊疗流程，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS）。【评论】本推荐意见较之前无明显改变。早期识别并予以规范化的治疗可以显著改善患者预后。近年的研究表明患者病死率可以随着脓毒症指南依从性的提高而下降［11-12］。因此，推荐针对急重症患者、高危患者进行脓毒症筛查，并提高指南的依从性。（三）诊断在不显著延迟抗菌药物使用的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药之前常规进行合理的微生物培养（包括血培养）（BPS）注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养（需氧和厌氧）【评论】2016SSC指南推荐在不显著延迟抗菌药使用的前提下，在抗菌药使用前对所有可疑的感染灶均要留取标本进行病原学培养，而不仅仅是血培养，从而进一步提高获取致病菌的机率。鉴于生物标志物仍然不能准确地进行脓毒症的诊断，而新的分子诊断方法也缺乏临床的广泛验证［12］，因此在本指南中未作推荐。（四）抗微生物治疗1.在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐，中等证据质量）2.针对脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或病毒）（强推荐，中等证据质量）3.一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗降阶梯为窄谱抗菌药物（BPS）中华重症医学电子杂志2017年2月第3卷第1期ChinJCritCareIntensiveCareMed,February2017,Vol.3,No.1·20·4.对于无感染源的严重炎症反应状态（例如严重胰腺炎，烧伤），推荐不进行持续全身性使用抗菌药物预防感染（BPS）。5.脓毒症或者感染性休克患者抗菌药物的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行优化（BPS）。6.感染性休克的初始治疗建议经验性联合用药（至少2种不同种类的抗菌药物）以针对最可能的病原体。注：指南中对经验性、靶向/限定、广谱、联合、多药治疗均有明确定义7.对于大多数其他严重的感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不常规应用联合治疗（弱推荐，低证据质量）。注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性．8.推荐对于中性粒细胞减少的脓毒症或菌血症患者，不常规进行联合用药治疗（弱推荐，低证据质量）。注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性．9.对于初始启动了联合治疗的感染性休克，建议在临床症状好转/感染缓解的数天内停止联合治疗，进行降阶梯。这一条对目标性（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗均适用（BPS）。10.对于大多数脓毒症或感染性休克的患者，抗微生物疗程为7~10d（弱推荐，低证据质量）。11.对临床反应慢，感染灶未完全清除、金黄色葡萄球菌菌血症，一些真菌和病毒感染，或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，可适当延长治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。12.对于经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系感染和非复杂性肾盂肾炎的患者，可适当缩短治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。13.对于脓毒症或感染性休克患者，推荐每日评估抗微生物制剂是否有降级可能（BPS）。14.建议监测降钙素原（procalcitonin，PCT）水平以缩短脓毒症患者使用抗菌药物的时间（弱推荐，低证据质量）。15.对最初疑似脓毒症，但随后感染证据不足的患者，PCT有助于停用经验性抗菌药物（弱推荐，低证据质量）。【评论】抗菌药物治疗是脓毒症治疗的关键，并直接影响患者的预后。同之前的版本一样，2016SSC指南仍然推荐在诊断脓毒症后1h内运用尽可能覆盖病原学的抗菌药物。对于大多数非感染性休克患者，包括粒细胞减少患者，都不需要常规进行联合治疗，然而，指南并未严格限定单药治疗，主要还是依据具体的临床特点决定。而对于感染性休克患者，建议经验性联合治疗。值得注意的是，这里的联合指的是对可能的致病菌均敏感的两类药物，而不是扩大抗菌谱的范围。新版指南在通过尽量多的方法来减少不合理抗菌药物的使用，包括积极评估降阶梯治疗的可能，反对无感染证据的严重疾病状态下运用抗菌药物，通过监测PCT水平指导停用抗菌药物等。值得注意：PCT不可作为使用抗菌药的依据，但可以依据低水平PCT停用抗菌