心血管疾病防治与共识

心血管疾病防治与共识一、心血管21世纪健康兴国运实行三大战役：控烟、高血压指南贯彻落实、成人胆固醇防治计划心血管领跑健康中国：高危人群干预加全人群健康促进（2级预防→1级预防→初级预防肥胖、糖尿病）健康理想→理想健康：建立一个健康的红色井冈山根据地，实施4＋4策略，推行“知信行”4+4策略4个理想健康行为：不吸烟或者戒烟1年以上、坚持有氧运动、保持健康饮食、体重指数小于25kg/㎡4个理想健康因素：不吸烟或者戒烟1年以上、不治疗血压＜120-80mmhg、不治疗TC＜5.2mmol/L、不治疗FBS＜6mmol/L4个理想健康状态：体重、血压、血脂、血糖同时降低肿瘤、糖尿病、慢性肾病、慢阻肺知信行知：知道、提高知晓率信：信息、相信行：改变行为、采取行动健康从“心”做起一带五：通过预防心脏疾病可以降低癌症、糖尿病、肾病、慢阻肺、眼底病变成长成才→健康成长二、心力衰竭急性心衰是各种原因引起的心肌收缩力降低、心脏负荷加重、大小循环淤血的综合症。主要病因是急性冠脉综合症、AMI。急性心衰的分类：SP＞160mmHg，多突然发病，肺淤血严重，但心排量正常。90-160mmHg缓慢起病，肺淤血不严重，心排量正常或者降低。＜90mmHg，心排量明显降低，合并休克常突发起病。治疗方案：血压与容量管理，容量管理（利尿加扩管剂），增加心输出量（强心加主动脉反搏），正性肌力药物和PCI应用慢性心衰两个重要的发病机制:交感神经系统、RAAS共同导致心肌重构、心肌损伤、心功能恶化。心衰的四个阶段与防治：阶段A（为前心衰阶段）：主要包括心衰的高发人群，但无心脏结构的改变或功能异常，也无心衰的症状或者体征。此阶段主要是危险因素的防治，如高血压、糖尿病、肥胖等，ACEI、ARB可运用。阶段B（前临床心衰阶段）：无心衰症状或体征，但有心脏结构的改变，如心室肥厚、瓣膜病变、心肌梗塞，相当于心功能Ⅰ级。治疗：（1）包括阶段A的措施；（2）ACEI、β阻滞剂；（3）MI伴LVEF低，不耐受ACEI时，可应用ARB；（4）冠心病血运重建。（5）瓣膜损害阶段C（为临床心衰阶段）：结构改变加心衰症状或体征，相当于心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。防治包括阶段A、B的措施，并应用利尿剂、ACEI、β阻滞剂。为改善症状可加用地高辛、醛固酮拮抗剂、ARB可选择应用。CRT、ICD。阶段D（难治性终末期心衰阶段）：优化治疗不能够消除心脏结构及症状体征。治疗措施包括A、B、C各阶段，还包括以下心脏移植、CRT、超滤，注意处理并发症。心衰患者的评估临床评估心脏病性质及程度判断：病史和体检、彩超（心肌、心包、瓣膜、室壁厚度、LVEF、LVEV、LVED）、核素、胸片、心电图、冠脉造影心功能不全程度判断：NYHA分级、6分钟步行实验＜150m为重度，150-450m为中重度，大于450m为轻度液体潴留及严重程度判断其他评价：脑利钠肽测定：BNP有助于心衰诊断和预后判断。BNP小于100ng/L不支持心衰诊断，大于400ng/L支持心衰诊断，介于两者之间还要考虑其他病。NT-proBNP半衰期比BNP稳定、长。小于300ng/L可排除心衰，900ng/L可以考虑诊断心衰治疗评估：治疗效果的评估：NYHA分级、6分钟步行试验。疾病进展的评估：NYHA分级加重，需要增加药物或者增加新药，因心衰或其他原因需要住院，死亡。预后评定：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗以及难治性容量超负荷是公认的关键性预后参数。心衰药物治疗心衰药物治疗利尿剂：合理使用是心衰治疗的关键因素，是基础；利尿剂一般与ACEI和β阻滞剂合用，对利尿剂抵抗者静脉给速尿以及应用小剂量多巴胺，注意利尿剂不良反应，尤其是肾功能损害。ACEI：全部慢性心衰均可应用ACEI，包括阶段B，阶段A人群也可应用，除非有禁忌症或者不能耐受。ACEI慎用双侧肾动脉狭窄、Cr大于3mg/dl、高钾大于5.5mmol/L、SP小于90mmHg。β受体阻滞剂：所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ-Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%）,均必须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌症或者不能耐受。Ⅳ级心功能需病情稳定后用药（四天静脉未用药、无液体潴留、体重恒定），利尿剂和ACEI基础上应用。小剂量开始用药，使清晨静息心率在55-60次/min。支气管哮喘、心动过缓、ⅡºAVB禁用。会发生低血压、液体潴留。ARB：ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者，替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于常规治疗（ACEI）后心衰症状存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。各种ARB可降低死亡率和病残率，注意事项同ACEI。地高辛应用三大药物后仍有症状者加用最适合用于合并有快速室率的房颤不主张用于NYHAⅠ级AMI、窦房阻滞、ⅡºAVB慎用血管扩张剂硝酸甘油主要用于心绞痛和呼吸困难，在心衰中缺乏证据CCB缺乏证据，但合并高血压和心绞痛时可选用，具有负性肌力的CCB（非二氢吡啶类）可能有害抗凝和抗血小板心衰伴冠心病、脑卒中、糖尿病需加阿司匹林，心衰伴房颤应长期应用华发林，不推荐抗凝和抗血小板联合应用，除非ACS难治性中末期心衰治疗控制液体潴留是成功的关键，速尿加多巴胺或者多巴酚丁胺，超滤或者血透ACEI和β受体阻滞剂，但注意SP小于80mmHg慎用应用正性肌力药物或者血管扩张剂，SP大于120mmHg其他治疗舒张性心衰治疗有典型心衰症状或体征LVEF大于45%，左心腔正常心超有左室舒张功能异常(早期E/A减小、晚期E/A显著增大)治疗积极控制血压、血运重建逆转、左室肥厚（ACEI、ARB、β受体阻滞剂）、利尿剂慢性心衰急性加重的治疗积极控制急性心衰恶化的原因非心源性：饮食、药物、感染、酗酒、肾功能不全、利尿剂不当、肺栓塞、高血压、甲状腺功能不全、贫血。心源性：房颤、心律失常、心肌缺血、心梗、新出现的瓣膜病、过度的前负荷降低氧疗和通气支持加强利尿剂的应用：三天内体重增加2公斤以上者适当给静脉药SP大于100mmHg，有肺淤血者应用速尿加硝酸甘油；80-100mmHg有肺淤血者，用血管扩张剂加正性肌力药物；SP小于85mmHg，无肺淤血也无颈静脉怒张，应快速补液；SP小于85mmHg，有肺淤血在监测血液动力学基础上，应用正性肌力药物、扩容。原有药物的维持应用和调整ACEI：若有低灌应减量或者停药β受体阻滞剂：与心衰有关者，症状轻时加用利尿剂；症状严重者，静脉使用正性肌力药，减量或停用β受体阻滞剂三、冠心病稳定性心绞痛的治疗不稳定性心绞痛和NSTMI治疗PTCI治疗指南稳定性心绞痛的治疗药物治疗（改善预后的药物）阿司匹林75-150mg/d波力为主要用于支架置入后，首次顿服300mg，后每天75mgβ受体阻滞剂调脂治疗：是斑块稳定或抗炎ACEI药物治疗（减轻症状改善缺血的药物）β受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂非药物治疗（血管重建）PCICABG：严重左主干或等同病变（LDD和回旋支开口/近重狭窄）行CABG3支主要血管的近段严重狭窄行CABG特别是左室功能异常或功能检查较早出现的或广泛的可逆性缺血包括LAD近段高度狭窄的1-2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病危险因素处理教育戒烟运动控制血压调脂治疗糖尿病治疗肥胖治疗抗氧化治疗UA和NSTEMI抗缺血治疗硝酸酯类药物β受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEI抗血小板与抗凝立即嚼服阿司匹林0.3g，或口服水溶性制剂，以后75-150mg/d波力为，对不能耐受阿司匹林者可选择波力为，UA和NSTEMI可联合应用肝素他汀类药物冠脉血管重建PCI慢性稳定性冠心病：强调药物治疗，有较大范围心肌缺血证据者，可选择PCI非ST段抬高ACS：极高危患者（符合以下1项或多项）：（1）严重胸痛持续时间长、无明显间歇或＞30min，濒临MI表现。（2）心肌生物标志物显著升高和（或）心电图示ST段显著压低（≥2mm）持续不恢复或范围扩大。（3）有明显的血液动力学变化，严重低血压、心衰、休克。（4）严重恶性心律失常中高危患者（符合以下1项或多项）：（1）心肌生物标志物升高。（2）心电图有ST段压低（＜2mm）。（3）强化抗缺血治疗，24小时内反复发作胸痛。（4）有MI病史。（5）冠脉造影显示冠脉狭窄。（6）PCI或CABG后。（7）LVEF小于40%。（8）糖尿病。（9）肾功能不全。对极高危患者，2小时内紧急PCI，对中高危患者，72小时内早期行PCI，对低危患者不推荐急性STEMI：直接PCI，尽可能缩短D-to-B时间，由其3h内最好，及时（＜12h）、有效（TIMI血流3级）或持久（较低的再闭塞率）转运PCI：医院无条件直接行PCI，而患者有溶栓禁忌症或者虽无禁忌症但时间大于3h，由其大范围MI或者血液动力学不稳定。转运前给予抗血板、抗凝治疗，在我国更应提倡，不推荐全量溶栓补救PCI，溶栓后血管仍在闭塞状态（溶栓剂输入后45-60分钟，胸痛和心电图无改善）、合并心源性休克，年龄小于75岁，发病小于36岁，休克小于18h，发病小于12h的合并肺水肿和心衰易化PCI:指发病12h内，拟行PCI前使用溶栓药物，现不提倡PCI方法选择BMS或DES选择：BMS术后内膜增生、支架再狭窄导致血管重建率高，BMS血栓多发生在急性期（＜24h）和亚急性期（1-30d）。DES可抑制内膜增生，降低再次血管重建率，DES除急性、亚急性血栓外，还存在晚期甚至极晚期（＞1y）。所以BMS重点预防早期血栓，DES还要防止晚期血栓。提示DES双重抗血小板治疗，至少1年，外科择期手术也应推迟到双重抗血小板治疗结束后1年。PCI术的药物治疗（抗血小板）阿司匹林：术前已服阿司匹林的，在PCI前服100-300mg，以往未服者，术前最好24h，至少2h口服300mg，术后阿司匹林BMS至少每天300mg波力为：PCI术前6h或者更早口服300mg负荷量，AMI，PCI术前6h，600mg负荷量。置入DES者，75mg/d，最好12个月血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂PCI术的药物治疗（血管扩张剂应用）建议常规冠脉类注射硝酸甘油PCI术的药物治疗（抗凝剂应用）低分子肝素钙的应用PCI术后的二级预防抗高血压＜140/90mmHg,糖尿病、慢性肾病者＜130/80mmHg调脂治疗：LDL-C＜2.6mmol/L，极高危患者LDL-C＜2.08mmol/L糖尿病治疗：HbAlc＜6.5%抗血小板、抗凝治疗ACEI及ARB治疗β受体阻滞剂总言之，从疾病而言两条主线：抗血小板、调脂。从介入治疗而言：稳定性心绞痛强调药物治疗，ASC强调分层早介入治疗，AMI强调急症介入治疗。谢谢！