心血管病用药

心血管病用药及进展心血管病用药•抗高血压药物的应用•治疗冠心病临床用药•心力衰竭临床用药•抗心律失常药物的应用•调脂药物的临床应用新概念欧洲2003年(ESH/ESC)高血压治疗指南新概念•1.血压从110/75开始每增加20/10----心血管病死率增加1倍•2.重视对收缩压的控制,联合用药,降压达标•3.循证选择降压药物的原则,保护靶器官•4.综合干预心血管危险因素,降低心血管事件发病率及病死率第一线的抗高血压药物一、利尿剂二、受体阻滞剂三、钙离子拮抗剂四、ACEI五、受体阻滞剂六、血管紧张素II受体阻滞剂降压药物治疗原则•从低剂量开始治疗，逐步递增剂量•小剂量有效，但未达目标血压，无副反应，可增加剂量。•疗效不明显，且有副反应，改用另一类。•联合用药。（有效控制血压，70%需联合用药）•(低剂量联合给药,降低各药副作用)降压药物治疗原则•长效制剂，一日一次（T/P50%）。２４小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。(既给药24小时,仍保持50%以上最大降压效应)•固定小剂量复方制剂。•一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。利尿剂•主要用于轻中度高血压•尤其适用于老年、合并心力衰竭时•增强其它降压药的疗效•双氢克尿噻6.25～25mgqd；吲哒帕胺1.25－2.5mg/d•不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。受体阻滞剂•主要用于轻中度高血压•尤其适用于心率快、年轻人、冠心病•与利尿剂合用疗效增强•禁用于传导阻滞、哮喘、COPD•慎用于NIDDM和心力衰竭•不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常停药反跳•美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等钙离子拮抗剂•用于各种程度高血压•尤其适用于老年人、冠心病•UA和AMI时禁用二氢吡啶类•不用于心力衰竭和传导阻滞•首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片•硝苯地平、尼群地平普通片ACEI•用于各种程度高血压•尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿、左心室肥厚患者•与利尿剂合用疗效增强•禁用：妊娠、肾动脉狭窄、Cr3mg/dl•不良反应：干咳、Cr升高、高钾、皮疹等，但对糖和脂质代谢无不良影响•卡托普利、依那普利、西拉普利等受体阻滞剂•适应症:各种程度的高血压，前列腺肥大•不良反应：体位性低血压、头晕嗜睡、心悸•哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔血管紧张素II受体阻滞剂•适用于各种类型高血压•适应症和疗效同ACEI•不良反应发生率低•氯沙坦、缬沙坦等联合用药合理的联合用药：•ACEI＋利尿剂•钙拮抗剂＋阻滞剂•ACEI＋钙拮抗剂•阻滞剂＋利尿剂•阻滞剂＋阻滞剂用药选择(个体化药物作用等)1心力衰竭ACEI,利尿剂，CCB?2老年收缩期高血压利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长效）3糖尿病，蛋白尿ACEI,CCB4轻中度肾功能不全ACEI(非肾血管性）5心肌梗死ß-阻滞剂（无内在拟交感作用），ACEI6稳定型心绞痛ß-阻滞剂，CCB7脂质代谢紊乱a１阻滞剂，ACEI,CCB8妊娠甲基多巴，a１阻滞剂9前列腺肥大a１阻滞剂其他药物治疗小剂量阿司匹林•血压控制满意+高危冠心病+无胃肠道出血脂代谢紊乱•他丁类贝特类+对血脂影响小的降压药(钙离子拮抗剂ACEIARB)心血管病用药•抗高血压药物的应用•治疗冠心病临床用药•心力衰竭临床用药•抗心律失常药物的应用•调脂药物的临床应用冠状动脉破裂斑块致命性血栓斑块破裂处形成血栓的脂质核心胶原纤维帽AMI的药物治疗溶栓药物：纤溶酶原激活剂--纤溶酶---降解纤维蛋白（血栓主要成分）一.非纤维蛋白选择性（激活血液及血栓处）•尿激酶：150万Uiv30分内(配合低分子肝素12小时一次)•（重组）链激酶：150万Uiv1小时内(配合低分子肝素12小时一次)•APSAC(甲酰化纤溶酶原--链激酶激活剂复合物)二.纤维蛋白选择性（选择血栓部位）直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶1.rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)：50mgiv(8mgiv--42mg90分iv)2.葡激酶等3.出血少再通率高有前途的是---TNK-t-PAAMI的溶栓治疗溶栓治疗的并发症•出血：最常见、最主要轻度、重度、危及生命的大出血•过敏反应•低血压心绞痛的药物治疗（1）硝酸酯类药物：扩张静脉系统减少回心血流，降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉。•硝酸甘油：舌下含服，1～2`起效，30`作用消失。也可静脉用药•二硝酸异山梨醇：最常用。5－20mg，2－3次/天。生物利用度40%欣康•5－单硝酸异山梨醇酯：吸收完全，20mg，1-2次/天。生物利用度100%异乐定使用硝酸酯类药物的注意事项：1、副作用：头痛、头晕、心悸、面部潮红，多发生在用药初期。减少剂量可以减轻或消除症状。2、耐药性：与体内巯基过度消耗有关。3、忌用于青光眼患者。4、皮肤贴膜的贴用部位：前胸、腹部、上肢。少数可出现皮肤的过敏反应。5、硝酸酯类药物应避光保存：硝酸甘油片剂最长保存时间不超过3个月心绞痛的治疗心绞痛的药物治疗（2）受体阻滞剂：降低心率、降低心肌收缩力、降低血压。适用于MI副作用：乏力、血脂升高、负性频率及负性传导、抑郁、支气管或血管痉挛、阳痿。突然停药可致症状反跳倍他乐克：25－50mg每日两次阿替洛尔：12.5～25mg每日两次应用受体阻滞剂时，应注意以下各点：1、与硝酸酯类合用可获得协同作用。2、长期应用受体阻滞剂的患者，应避免突然停药。3、避免用于哮喘、慢喘支或心力衰竭患者。4、不用或慎用于外周血管阻塞性疾病：可慎用1受体高选择性的药物如康可3、定期复查血糖、胆固醇和甘油三酯；对糖尿病患者应选用高1受体选择性的阻断剂。4、用药后心率变化：药物的治疗作用。要求将心率控制在50～60次/分。心绞痛的治疗心绞痛的治疗（3）钙离子拮抗剂：扩张冠状动脉，抑制心肌收缩力，降低血压。•硝苯地平：10mg每日三次。•地尔硫唑：30－60mg每日三次心绞痛的治疗应用钙拮抗剂时，应注意以下各点：1、对冠状动脉痉挛为主导致的心肌缺血效果好。2、适合于治疗心绞痛伴高血压的患者。3、与硝酸酯类药物同时服用，获得药物的协同效应。4、可与受体阻滞剂合用，获得药物的协同效应。但应注意药物的负性频率和负性传导作用。5、停药应逐渐减量，勿骤停，以免引起冠脉痉挛。6、不良反应：便秘、潮红、心悸、头痛、水肿等。心绞痛的治疗（4）抗血小板药物：•阿司匹林：最常用。100－300mg/日。副作用：胃肠道反应、过敏、出血。(抑制TXA2形成)•氯吡格雷：ADP受体拮抗剂•75mgBid，不良反应发生率低(干扰ADP介导的血小板激活抑制血小板凝集)服药2小时其效4—7小时最大作用心绞痛的治疗（4）抗血小板药物：•血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的激活是血小板凝集的最后共同通道抑制各种原因导致的血小板激活，主要用于介入治疗时预防血管再狭窄阿昔单抗(abciximab,reopro)、替罗非班(Tirofiban)等不良反应：出血、血小板缺乏症（5）抗凝药物：抑制凝血酶用于UA、AMI溶栓治疗或介入治疗后。禁用于出血者、严重高血压、严重肝、肾疾病、中风、孕妇等。不良反应：出血。低分子肝素：0.3-0.6ml或5000u每日1－2次，腹部皮下注射普通肝素：5000u静脉注射，以500-1000u/小时维持，保持ACT为正常对照的1.5～2倍心绞痛的治疗×受体阻滞剂1.减慢心率降低体循环压减弱心肌收缩力----减少心肌耗氧量---控制心绞痛症状,改善缺血区氧供失衡缩小梗塞面积降低急性期病死率无禁忌证常规使用禁忌证:肺水肿严重左心衰收缩压90支气管哮喘严重窦缓高度AVBAMI•ACEI影响心肌重塑减轻心室过度扩张----减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率小剂量---前壁心梗+左心功能衰竭获益最大禁忌:AMI+收缩压90严重肾功衰等•钙离子拮抗剂•地尔硫卓•减慢心率降低心肌收缩力•心绞痛•AMI+快速房颤+无严重心衰硝酸酯类扩张VA降低心肌负荷---降低耗氧量扩张冠状A---侧枝循环---预防心肌重塑洋地黄24小时内不用AMI恢复期+ACEI+利尿剂仍有充血性心衰----可使用镁不主张常规用GIKAMI早期可行未定•AMI后预防再梗二级预防•调脂+倍它阻滞剂+阿斯匹林+ACEI抗心律失常胺碘酮---可减少梗后室性心律失常的死亡率对总死亡率无影响•二级预防----倍它受体阻滞剂•ICD---致命性心律失常•戒烟吸烟---心血管病死亡率增加50%•使血栓形成斑块不稳定心律失常•戒烟---使心脏事件发生率下降7%---47%心血管病用药•抗高血压药物的应用•治疗冠心病临床用药•心力衰竭临床用药•抗心律失常药物的应用•调脂药物的临床应用地高辛利尿剂延缓疾病进展治疗残余临床症状ACE抑制剂阻滞剂控制血容量心力衰竭药物治疗应用洋地黄的注意事项•对心衰死亡率下降无作用---不主张早期使用•不用于无症状患者（房颤除外）心功能一级•与ACEI利尿剂合并使用•应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量•注意观察心率变化，尤其与Beta阻滞剂合用时•定期复查电解质心衰应用ACEI注意事项•ACEI抑制RAS激活使缓激肽降解减少---血管扩张抗增生AngII---培养心肌成纤维细胞DNA和蛋白质合成增加组织RAS激活在心肌重塑中起关键性作用•尽早使用，小剂量起始3—7天剂量加倍(全部收缩性心力衰竭---必须用包括无症状心衰EF45%,疗效在数周数月出现,)•无限期终生服用•注意首剂低血压•注意肾功能、血钾•尽量采用最大耐受剂量•禁忌:双侧肾动脉狭窄血肌酐3mg/I高钾血症低血压死亡或心血管住院卡维地洛(n=696)安慰剂(n=398)Days050100200250300350400卡维地洛(n=696)安慰剂(n=398)病死率Days0501001502002503003504001.00.90.80.70.60.51.00.90.80.70.60.5Riskreduction=65%p0.001p0.001US卡维地洛心力衰竭研究对严重临床事件的影响Packeretal(1996)Riskreduction=38%TheMERIT-HFStudyGroup(1999)随访月数%03691215182120151050安慰剂美托洛尔CR/XLp=0.0062Riskreduction=34%MERIT-HF对所有原因病死率的影响阻滞剂与心力衰竭•安慰剂对照的临床研究中共包括了13000例患者•用药后心脏功能、症状和临床状态持续改善•所有原因死亡降低30–35%(p0.0001)•死亡和住院的联合危险性降低35–40%(p0.0001)•心衰---肾上腺素能通路过度激活---NE—心肌细胞损伤----介导心肌重塑阻滞剂治疗注意事项•心功能NYHAII–III级EF40必须用•心功能NYHAIV级病情稳定后用•不用抢救急性心力衰竭难治性心衰•利尿剂+ACEI的基础上•无禁忌症•无急性肺水肿存在•无液体潴留的证据•小剂量起始，缓慢增量不良反应•血管扩张反应•液体潴留和心力衰竭恶化•心动过缓和心脏传导阻滞利尿剂•利尿剂地位基石•关键作用快速缓解水肿控制液体潴留•合理使用---保证其它抗心衰药物作用•如:利尿剂不足--液体潴留—降低ACEI的反应;增加倍它阻滞剂危险;大量利尿—血容量不足—低血压—肾功能不全••要点:•所有水肿病人•与ACEI倍它阻滞剂联用•小剂量开始无须无限期使用•出现低血压氮质血症时处理•利尿剂抵抗改静脉用联用增加肾血流药小剂量多巴胺多巴酚丁胺其它•醛固酮(ALD)拮抗剂•心肌中有ALD受体;ALD---低钾低镁;•自主神经功能失调---交感激活副交感抑制•促进心肌重塑心肌纤维化促进心衰•在ACEI基础上+ALD进一步抑制ALD•ARB(AngII受体拮抗剂•有效•不能耐受ACEI者使用•副作用与ACEI相同•钙拮抗剂与cAMP正性肌力药•不主张常规及长期使用心血管病用药•抗高血压药物