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冠心病一、不稳定型心绞痛完成接诊及下医嘱的时间：30分钟诊断程序：1.问病史1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。2.体格检查常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。3.辅助检查1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。2）常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前1次。3）常规动态心电图，有异常要复查。4）必要时做运动负荷试验。5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。6）冠状动脉造影检查（1）病情稳定后24～48小时。（2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。5.鉴别诊断1）急性心肌梗死2）稳定性心绞痛3）其他疾病引起的心绞痛4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。5）肋间神经痛6）食道疾病引起胸痛6.治疗原则1）控制症状，改善心肌缺血。2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。（一）药物治疗：1.抗血小板药物：①阿司匹林：300mg日一次。3天后改为100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。2.他订类药3.β受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。4.钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI治疗可选用。5.硝酸酯类：口服，反复发作者可静脉应用。6.可应用肝素或低分子肝素7.其他合并症及危险因素的用药（二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。转归判断标准：痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。好转：心绞痛发作次数减少50～80%。加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。死亡：临床死亡。危重症及抢救成功的标准：判断标准：就诊前48小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。抢救成功的标准：心绞痛发作次数减少50～80%，静息心绞痛ST段下移＜1mm，持续时间＜20分钟。二、急性心肌梗死完成接诊及下医嘱的时间：30分钟诊断程序：1.询问病史1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。2）发病前的先兆症状3）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。4）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。5）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。2.体格检查1）常规体格检查2）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。3）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。3.辅助检查1）常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。2）血清心肌损伤标记物检查①心肌酶、CK和CK-MB②肌钙蛋白③肌红蛋白入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时测定一次，达24小时而后同前。3）心电图检查：常规12导联，可疑后壁和右室梗塞加做16导联。前3天每天至少1份，有病情变化随时做，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时检查一次，达24小时后同前。4）冠状动脉造影①发病6小时之内，一般不超过12小时，考虑再灌注治疗，可首选。②溶栓治疗，未再通者。③溶栓再通后仍有缺血表现者。④溶栓再通后无缺血者，一周后进行。5）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。6）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。4.鉴别诊断1）心绞痛2）急性心包炎3）急性肺动脉栓塞4）急腹症5）主动脉夹层分离5.治疗原则（一）一般治疗1.卧床2.吸氧：鼻塞给氧3～5L/min。3.心电、血压监护至少3天。4.饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。（二）药物治疗1.建立静脉通路10％Glucose500ml＋NG40mg，5～10ug/min开始，40ug/min维持，平均血压不低于80mmHg，3～4天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。2.阿司匹林：0.3g/日，三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。3.开搏通（前壁梗塞）12.5mgBid口服，根据病情可加量。4.镇静、止痛：杜冷丁或吗啡。5.通便药：适当应用，第3天未大便者可应用开塞露或50％甘油灌肠。6.β受体阻滞剂：前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛氨酰心安：6.25～25mgBid口服美多心安：25～50mgBid口服7.肝素或低分子肝素。8.他汀类药物。9.可用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。（三）冠脉再通疗法1.直接PCI（首选），梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术。适应症：①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。②发病时间＞6小时或者6～12小时疼痛进行加重。③ECG，下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T↑＞0.2mv。相对禁忌症：①其它重要器官严重病变。②急性心包炎和夹层动脉瘤。③出血性疾病。2.次选静脉溶栓适应症同PCI，年龄＜70岁。禁忌症：①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。②难控制的高血压≥160/110mmHg③心肺复苏后④急性心包炎和夹层动脉瘤⑤半年内有脑血管病史⑥其它严重脏器受累药物首选：UK100～150万U＋100ml生理盐水半小时内静脉注入，监测再通指标，有条件可以冠造。溶栓后静脉应用肝素。其它药物可选：rtPA、SK。3.补救PCI：静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。4.立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。5.择期PCI：梗塞一周后。6.紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症（USD、MI）。（四）主要并发症的处理1.心律失常①室早，室速＜160次/分，无血流动力学障碍首选Lidocain1mg/Kgiv5～10分后可重复，总量＜4mg/Kg，有效后改维持量1.5～2.0mg/min，次选胺碘酮。②室速＞160次/分，有血流动力学障碍，室颤，首选电复律。③房颤、房扑、室上速（＞24h）首选西地兰0.2～0.4mgiv，次选胺碘酮、心律平、异搏定；室率＞180次/分或有血流动力学改变首选电复律。④AVB：第一度AVB，第二度Ⅰ型AVB可观察。第二度Ⅱ型和第三度AVB如室率＞40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停，应安置临时起搏器治疗。2.泵衰竭理想者应在血流动力学监护下指导治疗（监测动脉压、PCWP、RAP、CO）①扩血管药首选：口服开搏通：12.5～25mg日二次口服硝普钠（SNP）静脉：初始剂量0.2ug/Kgmin，10ug/min有效剂量0.5～3ug/Kgmin，30～180ug/min次选：压宁定②正性肌力药：首选：多巴酚丁胺2～10ug/Kgmin（Af时慎用）次选：米力农、西地兰0.2～0.4mg③利尿剂：速尿20～60mgiv3.心源性休克①泵衰治疗②补充血容量：根据PCWP调整，严密监测PCWP。PCWP＜14mmHg：30～60分补液500～750ml；右室梗时1000～1500ml达到PCWP15～18mmHg；PCWP15～18mmHg：15分100mlPCWP＞18mmHg：不宜扩容扩溶液体：生理盐水、低分子、糖。③血管活性药：维持SBP90～100mmHg首选：多巴胺开始量：2ug/Kgmin维持量：5～7ug/Kgmin紧急时：10mg静注次选：间羟胺（多巴胺无效时）、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素④IABP、紧急PTCA4.恢复期处理①如无并发症应早期活动，循序渐进第1、2天卧床第3、4天床上活动、床旁坐第5、6天床旁活动②口服药物：阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物③控制易患因素：戒烟、控制血压、降血脂转归判断标准：痊愈：症状消失，心电图ST段基本恢复正常，血管再通，并发症痊愈。好转：症状明显好转，并发症减轻，但心电图ST-T持续有改变。加重：症状加重，出现并发症或并发症加重。死亡：临床死亡。危重症及抢救成功的标准：判断标准：症状严重，出现血液动力学变化、严重的心律失常或严重并发症。抢救成功的标准：症状明显好转，血液动力学变化、严重的心律失常及并发症减轻。三、慢性心力衰竭完成接诊及下医嘱的时间：40分钟诊断程序：1.详细询问病史1）呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭。2）体液潴留的症状，浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。3）判定心功能级别。NYHA分级：Ⅰ级患者有心脏病，但活动量不受限，平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级患者体力活动受到轻度的限制，平路行走无自觉症状，上二层楼可出现呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级患者体力活动受到明显的限制，走平路即可引起上述症状。Ⅳ级患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现呼吸困难。4）寻找诱发慢性心力衰竭急性发作的可能因素。常见诱因包括：(1)感染：呼吸道感染是最重要。(2)心律失常：以心房颤动及完全性左束支传导阻滞最重要。(3)血容量增加。(4)过度体力劳累或情绪激动。(5)治疗不当：如不适当停用洋地黄类药物等。5）询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程。2.体格检查1）全面常规体格检查2）重要左心衰竭、右心衰竭体征左心衰竭体征有：肺部湿啰音、心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及心率增快、舒张期奔马律。右心衰竭体征有：水肿，胸水、腹水。颈静脉征阳性，肝脏肿大，全心扩大、心率增快、奔马律。3.辅助检查1）常规检查(1)实验室检查：血象、尿常规、血型、血糖、肾功、血离子、肝功、血脂、凝血三项、肝炎病毒系列等。(2)功能检查2.1胸部X线：心脏二位像2.2心电图2.3超声心动图（心功能测定）2）特殊检查：可行放射性核素检查，通过心肌灌注扫描，测定局部射血分数；左心室造影，测定射血分数；有创性血流动力学监测；心-肺吸氧运动试验。4.鉴别诊断1）与左心衰竭鉴别(1)慢性支气管炎合并肺气肿(2)肺部感染(3)支气管哮喘(4)急性肺动脉栓塞2）与右心衰竭鉴别(1)心包积液及缩窄性心包炎(2)肝硬化腹水伴下肢水肿(3)肾性浮肿(4)甲状腺功能减退症治疗措施1.常规治疗1)休息2)控制钠盐摄入每日摄入氯化钠1～5g3)吸氧持续低流量吸氧1~2L/min4)药物治疗A血管扩张剂：适合于重症硝普钠：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10ug/min，维持量50-100ug/min最大量300ug/min硝酸甘油：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10ug/min，至维持量50-100ug/minB利尿剂：轻度－噻嗪类利尿剂（双氢克尿塞50-100mg/dpo）中度－噻嗪类（同前）、潴钾类利尿剂（螺内酯60-160mg/dpo）重度－袢利尿剂（呋塞米20-160mg/dpo）、潴钾类利尿剂（同前）极重度－潴钾类（同前）、袢利尿剂（呋塞米20-160mg/div）C强心剂：适合于收缩功能不全a.洋地黄类西地兰：0.2~0.4mg，iv地高辛：0.125-0.25mg，po，qdb.肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺：2.0-5.0ug/kg.minivgtt多巴酚丁胺：2.5-7.5ug/kg.minivgttc.磷酸二酯酶抑制剂米力农：0.375-0.75ug/kg.minivgttDACEI