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CHANGSHAMEDICALUNIVERSITY教案2015-2016学年第二学期课程名称内科护理学开课系部护理部开课教研室内科教研室授课教师米笑非职称护师授课班级15级护理系学生人数130人长沙医学院教务处制长沙医学院教案课程名称内科护理学授课题目（章节或主题）第八节原发性高血压授课教师米笑非所属系（部）护理部所属教研室内科教研室职称护师授课时间2016年5月8日第20周星期日第1-4节授课时数4学时授课班级护理专业（本科√专科□）15级13班教学课型理论课√实验课□见习课□习题课□讨论课□其它□教材名称、作者、出版社及出版时间内科护理学、人民卫生出版社，2004教学目的要求：1、掌握:原发性高血压定义及原发性高血压病因及分期标准；2、熟悉:原发性高血压病临床表现、治疗原则；3、运用所学知识对原发性高血压病患者会做出护理诊断及制定护理计划；4、运用所学知识对原发性高血压病患者提供健康指导。重点：主要知识点：1.原发性高血压的概念及与血压水平的分类2.原发性高血压的危险因素，危险因素与原发性高血压的因果关系3.原发性高血压的临床表现及并发症4.原发性高血压的治疗要点5.原发性高血压的常见护理诊断和护理措施6.原发性高血压的健康教育7．案例讲解（以原发性高血压住院病人护理为例）难点：1.原发性高血压的病因和发病机制；2原发性高血压病人的健康教育教学方法（请打√选择）：讲授法讨论法启发式□自学辅导法□练习法(习题或操作)读书指导法□ＰＢＬ教学法□CBL教学法□其他□教学手段（请打√选择）：板书实物□标本□挂图□模型□投影□幻灯□录像□CAI（计算机辅助教学）教学过程设计和教学内容：第十三章（循环系统）引言：在上一堂课中我们学习了冠心病的相关知识,知道冠心病病人的相关护理问题和护理措施，有哪一位同学可以告诉大家稳定型心绞痛的临床表现，和急性冠脉综合症的临床表现和护理措施？？同学们回答的都非常不错，那同学们知道，在循环系统中还有一个非常常见的疾病，其致死率和致残率都非常高的疾病是什么吗？大家一起猜一猜。第二节（原发性高血压）一、（原发性高血压病现状？）在20世纪50年代我国进行的三次较大规模的成人高血压普查中，患病率总体呈现明显上升趋势。中国高血压的流行病情况(三高、三低现象）年期1958~19591979~19801980~1991患病率.5.11%7.73%11.88%病人数3000万5000万9000万中国高血压的知晓率、治疗率和控制率(1991)知晓率(%)治疗率(%)控制率(%)城市36.317.44.2农村13.75.41.2总体26.612.22.9在最新的2002年卫生部组织的全国27万人营养和健康调查显示，18岁以上成人高血压患病率已高达18.80%。教学方法和注意事项提问方式，总结图表展示讲授、时间分配5分钟5分钟高血压已成为影响我国居民健康一种主要疾病。1．正提高高血压知晓了，治疗率和控制率是我们刻不容缓的工作。二、（原发性高血压病概念）原发性高血压：高血压是指以体循环动脉压增高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称高血压。血压水平的定义和分类（中国2010年指南）分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值血压120-139和（或）80-89高血压≥140和（或）≥901级高血压140-159和（或）90-992级高血压160-179和（或）100-1093级高血压≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和90注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级作为标准以上标准适用于男性女性，任何年龄的成人三、病因及发病机制遗传：60%环境：饮食，精神应激正相关：高盐，蛋白质，高脂，酒精负相关：钾，钙其他发病机制：以上的多种因素，在一定的遗传背景下综合作用，通过交感神经系统活性亢进、大脑皮质兴奋与抑制过程失调、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、胰岛素抵抗、细胞膜离子转运异常等，导致血压调节机制失代偿使血压升高。掌握内容,直接讲授记忆内容表格讲授举例说明直接讲授2分钟5分钟20分钟（5分钟）四、临床表现1、一般表现起病缓慢，早期症状不明显。过度劳累、精神紧张或激动后血压升高，休息或去除诱因血压恢复正常。病人常有头痛、眩晕、耳鸣、疲劳及心悸等临床症状，但没有明显体征。2、恶性或急进型高血压的临床症状病情急剧发展，血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg，伴头痛，视力模糊，眼底出血、渗出和视乳头水肿；肾损害突出，有持续性蛋白尿、血尿、管型尿，如不及时有效地降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。3、并发症（1）高血压危象：定义：指在高血压病程中，因劳累、紧张、寒冷及突然停用降压药物等，引起小动脉强烈痉挛，使血压急剧升高，影响重要脏器血液供应而产生的危急症状。临床表现：头疼、头晕、烦躁、多汗，恶心、呕吐，心悸、胸闷，气急及视力模糊等，以及伴有动脉痉挛累及的靶器官缺血症状。（2）高血压脑病：定义：是指脑细小动脉发生持久而严重的痉挛或广泛微血管栓塞，脑供血发生急性障碍，也可能脑内小动脉因血压极度升高而被迫扩张，从而使大脑过度灌注，导致脑水肿和颅内压增高，引起的一系列临床表现。症状：剧烈头痛、呕吐、不同程度的意识障碍及抽搐等，血压降低即可逆转。（3）高血压急症：指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，重点内容，插病例详细讲授高血压急症的表现。名词解释：高血压急症，高血压危象，高血压脑病，15分钟30分钟舒张压持续＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底及大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。（4）其他并发症：脑血管病（脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作）、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层、高血压视网膜病变。（四）辅助检查1、实验室检查蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮、肌酐增高，血清总胆固醇、甘油三酯升高，血糖、血尿酸升高2、影像学检查：1）x线检查显示主动脉弓迂曲、左心室增大2）超声心动图检查了解心室壁厚度、心腔大小、心脏收缩和舒张功能3、眼底检查：显示视网膜动脉痉挛、狭窄、眼底出血、渗出及视神经乳头水肿五、危险度分层高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但不是唯一决定因素。因此，高血压病人的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对病人进行心血管风险的评估并分层。心血管危险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、伴临床疾患，分为低危、中危、高危和很高危四个层次，具体分层如下：（1）用于分层的心血管疾病的危险因素包括：吸烟、血胆固醇＞5.72mmol/L、糖尿病、男性＞55岁、女性＞65岁、早发心血管疾病家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）（2）靶器官受损情况：左心室肥厚、蛋白尿和血肌酐轻度升高、动脉粥样硬化斑块、视网膜动脉局灶或广泛狭窄（3）相关临床症状：心、脑、肾脏疾病血管疾病和重度高血压性熟悉内容，分辅助常规检查和特殊检查来讲授。注意动态血压检测和治疗的联系举例,讨论,讲解25分钟20分钟视网膜病变将心血管绝对危险性分为3类：低危、中危、高危，各组在随后的10年内将发生心脑血管病事件的概率低危＜15%；中危15%～20%；高危20%～30%高血压病人心血管危险分层标准血压水平危险因素和病史1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1~2个其他危险因素中危中危很高危3个以上危险因素或靶高危高危很高危器官损害或糖尿病并存临床状况（有并发症）很高危很高危很高危六、治疗要点治疗原则是改善生活行为，明确降压药物治疗对象和血压控制目标值治疗目的是减少高血压病人心、脑血管疾病的发生率和死亡率。治疗措施：1、改善生活行为适用于各级高血压病人。减轻体重、减少那盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动及减轻精神压力，保持心理平衡。2、降压药物治疗：原则是从小剂量开始逐步递增剂量，可单独或联合使用临床上将常用降压药物归纳为五大类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂3、高血压急症的治疗重点讲解分类说明30分钟○1迅速降低血压：硝普钠、硝酸甘油及你卡地平○2高血压脑病用脱水剂：甘露醇静点、速尿静脉推注○3烦躁抽搐病人用镇静剂：地西泮、巴比妥等肌注或水合氯醛灌肠○4脑出血急性期原则上只监控和管理血压，当血压超过200/130mmHg时，在严密监测血压的情况下降压治疗。血压控制目标不能低于160/100mmHg○5急性冠脉综合症病人血压控制目标是疼痛消失，舒张压低于100mmHg七、护理诊断与合作性问题1．慢性疼痛：头疼与血压升高有关2．有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识障碍或发生体位性低血压有关3．知识缺乏：缺乏疾病预防保健知识和高血压用药知识4．潜在并发症：高血压急症八、护理措施（一）一般护理1．休息与活动①高血压初期适当休息，保证充足的睡眠，选择合适的运动，如慢跑或步行、打太极拳、气功等，重症的病人应增加卧床休息，协助生活料理。②保持病室安静，减少声光刺激，限制探视；必要时遵医嘱应用镇静剂。③避免受伤，如避免迅速改变体位等危险因素。2．饮食护理集体讨论,讲解重点内容,举例讲解10分钟30分钟①减少钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g。②补充钙和钾盐，多吃新鲜蔬菜、多饮牛奶。③减少脂肪摄入。④限制饮酒，每日不可超过相当于50g乙醇。（二）病情观察定期监测血压，密切观察并发症征象：血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、视力模糊、意识障碍及肢体运动障碍，立即协助医师处理。九健康教育案例说明20分钟复习思考及作业题布置：1.王女士，60岁，初中学历，退休职工,半月来头痛、头晕、乏力，来我院就诊。现血压150/100mmHg；查血脂略高；血糖正常。无高血压家族史，经主管医师诊断为高血压，予以贝拉普利和小剂量利尿剂联合降压.患者平日喜欢高盐、高脂饮食，近日睡眠不规律、烦躁易怒，不爱运动，无烟酒嗜好，日常生活能力正常，喜欢看电视、打麻将等娱乐活动，无宗教信仰。患者对高血压的认识不足,对高血压的相关知识不了解,迫切了解的希望，希望能得到医务人员的帮助。1)列出该女士存在的危险因素。2)针对王女士的情况，列出王女士现存的护理问题和护理措施。3)针对王女士出院后,给予相应的健康指导.授课的创新点：为使抽象内容直观化，应制作精细的模拟动画和图片，如：高血压肾脏病变病例讨论是本次课的关键，主要让学生进行自主的病例讨论并提出问题、分析和解决问题.参考资料（包括辅助教材、参考书、文献等）：1.葛均波，徐永健．内科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2014:257-2682.姜安丽.护理学基础[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2006:351-3593.4.教研室意见：教研室主任签章：年月日课后记（即通过收集教学督导专家、同行和学生的反馈信息，认真整理分析成功的经验和不足之处，在课程结束后填写）