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L.CN.GM.04.2014.1718“苹果的价值——早上是金、中午是银、晚上是铜”同样的苹果，因为吃的时间不同，对人体所起的作用不同，所以发挥的价值也有了区别。早上中午晚上“降压达标的价值——较早是金、较晚是银、不达标是铜”早期达标，增强信心，更多满意，更少事件较早达标较晚达标总不达标为何“早期达标”的地位日益提升指南变迁对“达标时间”推荐的变化临床实践中如何实现“早期达标”为何“早期达标”的地位日益提升指南变迁对“达标时间”推荐的变化临床实践中如何实现“早期达标”大多数中国高血压患者治疗后血压140/90mmHg，面临很高的心血管风险N=169,871，平均随访8.3年心血管事件发生风险比血压正常者接受降压治疗NT140/901.674.404321051.00风险比（RR）≥140/901.001.532.48＜60岁≥60岁＜60岁≥60岁＜60岁≥60岁ChinaStatus：55%正在治疗的高血压患者血压140/90mmHg1达标患者*140/90mmHg患者*达标：糖尿病和肾病患者130/80mmHg，其他患者140/90mmHgN=5086，22城市，92家三甲医院CHEFS：降压后140/90mmHg的60岁之内的高血压患者，心血管事件发生风险比是正常人群的4.4倍21.胡大一等.中华心血管病杂志.2010年3月；2.circulation2008,118;1558-1566.患者比例（%）中国、欧洲、美国高血压指南一致强调降压达标的重要性降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重2013ESH高血压指南2JNC8高血压指南3高血压治疗的主要目标是血压达标，并维持达标。1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6162.JournalofHypertension2013,31:1281–1357.3.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因2010中国高血压防治指南1•2007ESC/ESH高血压管理指南近10年来，国内外高血压指南不断推陈出新，对达标时间的推荐逐步明确•JNC8指南2003-2007•2003JNC7指南•2009ESH高血压指南再评价•2003ESC/ESH高血压管理指南•2009中国高血压管理指南基层版•2009日本高血压指南•AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明•中国高血压患者教育指南•2005中国高血压防治指南•2011NICE英国高血压指南•2010版中国高血压防治指南•2010台湾高血压指南•2013ESC/ESH高血压管理指南2009-20112013•ASH/ISH社区高血压管理指南2009日本高血压指南：心脑血管高危患者数周内达标高血压患者在几个月内血压达标是理想的……..不过对于脑血管和心血管疾病高危的患者，有研究显示降压治疗最初的1-3个月内的降压速度会影响到随后疾病发生的风险，因此，在这些患者当中，推荐在数周内达标。HypertensionResearch(2009)32,6–10;2010台湾高血压指南强调高危患者“soonerisbetter”高危患者“soonerisbetter”2010台湾高血压指南JFormosMedAssoc2010;109(10):740–773中国高血压指南一般4-12周达标，尽早达标2005年2009年2013年2010年2005中国高血压防治指南1大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益2009中国高血压防治指南（基层版）2一般情况下，1-2级高血压争取在4-12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标，若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长2013中国高血压患者教育指南4血压达标不仅仅是要求诊室血压达标，还需要做到平稳达标，尽早达标和长期达标。一般患者经过4-12周的治疗使血压达标2010中国高血压防治指南3大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可以较快达标2.中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期P11-301.2005中国高血压防治指南3.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6164.2013中国高血压患者教育指南欧洲高血压指南第2-4周随访，早期达标，更少心血管风险2007ESC/ESH高血压管理指南1VALUE研究和ASCOT研究证实，高危患者延迟达标可能导致更多心血管事件，几个月内达标可带来更好的心血管预后。高危高血压患者，达标应当更迅速2013ESC/ESH高血压管理指南3在降压治疗开始后，第2-4周随访是非常重要的，可以及时评估降压疗效和不良反应2007年2013年2009年2009ESH高血压指南再评价2VALUE研究……有可能或更倾向于降压的立刻响应带来更低的心血管风险3.JournalofHypertension2013,31:1281–13571.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–15362.JournalofHypertension2009,27:2121–21582003年美国JNC系列高血压指南2013年1个月内不达标，应调整用药方案（加量/加药）开始药物治疗后，多数患者需要每月随访并调整治疗方案，直至血压达标，2级高血压患者或有合并症患者需要随访更频繁。2003JNC7指南1降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标。若治疗一个月内血压不能达标，应增加起始药物的剂量或加用第二种降压药（噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB）2013JNC8指南22..JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.2844271.TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,.andTreatmentofHighBloodPressure160/100mmHg患者2-4周不达标，调整治疗方案SBP＞160mmHg或DBP＞100mmHg：推荐在2-4周后评估是否达标若不达标调整治疗方案Hypertension.2013;00:000–000.2013AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明回顾10年来各指南对达标时间的推荐逐步明确，早期达标的重要性日益提升2003年•2003ESC/ESH高血压管理指南1未提及达标时间，只推荐6个月血压不达标需咨询专家•2005中国高血压防治指南2大多数高血压患者需要在几周内逐渐降低血压至目标值2005年2007年2009年2013年•2007ESC/ESH高血压管理指南3高危患者达标应更加迅速。•JNC8指南6开始治疗后一个月内不达标需调整治疗方案•ACC/AHA/CDC血压控制联合声明7160/100mmHg高血压患者2-4周血压不达标应调整方案•2009中国高血压防治指南（基层版）41，2级高血压患者争取4-12周内使血压达标•2009日本高血压指南5高危患者应在数周内使血压达标1.JournalofHypertension2003,21:1011–10532.2005中国高血压防治指南3.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–15364.中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期P11-305.JournalofHypertension2009,27:2121–21586.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.2844277.Hypertension.2013;00:000–000.为何“早期达标”的地位日益提升指南变迁对“达标时间”推荐的变化临床实践中如何实现“早期达标”18项研究的荟萃分析显示：50%的降压疗效来自于治疗第1周，大部分的降压幅度来自于治疗前4周这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周SBP下降mmHg血压下降mmHgHeart2011;97:1771e1775.治疗前8周的平均SBP,DBP下降情况DBP下降mmHgACEIARBCCB交感神经阻滞剂中枢α2受体拮抗剂*噻嗪利尿剂黑色实线：代表血压对治疗反应的平均模式；阴影部分：曲线的95%置信区间荟萃分析结果支持了1个月内不达标调整用药的指南推荐50%的降压幅度出现在第1周以第8周的降压幅度作为最大降幅（100%）90%以上的降压幅度出现在前4周75%以上的降压幅度出现在前2周黑色实线：代表血压对治疗反应的平均模式阴影部分：曲线的95%置信区间1SBP下降mmHgHeart2011;97:1771e1775.治疗前8周的平均SBP下降情况:早期达标，更少事件早期达标的理由之一：VALUE：1个月内有效降压可显著减少心血管事件致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上**P0.05;†P0.01.****0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatio（95%CI）WeberMAetal.Lancet.2004;363:2022-31.早期标一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者入组，随机分为CCB组和ARB组。早期达标，满足医患迫切需求早期达标的理由之二：ChinaStatus研究：即使是1级高血压，治疗后血压140/90mmHg的病人比例仍高达48%胡大一等.中华心血管病杂志.2010年3月血压＞140/90mmHg的患者比例•2010年发表的ChinaStatus高血压流行病学研究，调查22城市92家三甲医院5086例高血压患者。结果显示，治疗后仍有48%的1级高血压患者血压在140/90mmHg以上。60%调查显示：50%高血压患者存在疾病或治疗相关的不良情绪，72%的患者想得到更好的血压控制72%72%的患者在上一个月内想过得到更好的血压控制AmJMedSci2009;338(5):368–372.研究旨在研究治疗失望情绪，健康认知力，生活方式，患者惰性的因素对降压疗效的影响。入组85例高血压患者50%50%的患者或多或少存在疾病、治疗相关的焦虑、抑郁等不良情绪研究显示：医生和病人都期望较早控制血压医生对达标时间的期望：63%期望1周内起效，94%期望2周内起效59%期望2周内达标，92%期望4周内达标病人对起效时间的期望：调研背景：19个城市，685名来自心内科、肾内科、神内科、内分泌科、老干科的医生调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断医学论坛报2013年12月31日全科医师周刊早期达标，提高医生和患者治疗信心和满意度早期达标的理由之三：从诊断到血压控制，医生和患者相关的诸多因素影响血压达标JClinHypertens5(2):127-132,2003.治疗成本不愿意加量或加药患者的压力认为药物不起作用对非药物治疗的尝试教育(高血压是可治好的)病人诊断对过多用药的顾虑副作用生活方式的改变错过就诊健康管理组织计划的改变家庭自测血压血压控制医生确诊处方指南患者的压力不恰当的非药物治疗对不良反应的顾虑对代谢影响的顾虑成本未接受控制血压的教育若不能早期达标，则需要加量或加药，这无疑会增加治疗费用和患者心理负担AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明2：在治疗早期评估是否达标不达标可能需要加量、加药等JNC8高血压指南中药物滴定策略：起始单药治疗起始联合治疗2级及以上高血压患者治疗开始2-4周后评估是否达标，不达标调整治疗方