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5/20/2020高血压•内一科付杨杨5/20/2020概述•★高血压是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。•★高血压分为•1、原发性高血压（高血压病）——原因不明，占95%以上，为多种心血管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能•2、继发性高血压——继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%5/20/2020概述•★我国高血压病现状三高——高患病率、高致残率、高死亡率三低——低知晓率、低治疗率、低控制率•★世界高血压日——10月8日•世界各国均十分重视高血压病从发病机理以致临床防治的研究5/20/2020病因及发病机制•病因未完全阐明，目前认为是在一定的遗传基础上由于多种后天因素的作用正常血压调节机制失代偿所致•★血压的调节主要取决于心排血量及体循环周围血管阻力•急性调节——压力感受器+交感神经活性•慢性调节——肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）+肾脏的体液调节•★遗传学说•★肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）影响因素——肾灌注↓、肾小管内钠浓度↓、血容量↓、血钾↓、利尿剂、精神紧张等5/20/2020病因及发病机制•★钠与高血压高钠饮食增加细胞外液量→心排量↑→Bp↑•★精神神经学说交感神经活性↑是高血压发病重要环节•★血管内皮功能异常舒血管物质——PGI2、内皮源性舒张因子（EDRF、NO）•缩血管物质——内皮素（ET-1）、血管收缩因子（EDCF）、等•★胰岛素抵抗胰岛素↑而糖耐量↓•★其它肥胖、吸烟、低钙、低镁、低钾、过量饮酒5/20/2020病理•全身小动脉病变长期反复损伤——小动脉玻璃样变性•急进型损伤——小动脉壁纤维样坏死•全身大、中动脉病变动脉粥样硬化、主动脉中层囊样坏死和夹层分离•心左心室肥厚扩大心肌细胞肥大•脑腔隙性梗死、微动脉瘤、脑出血、脑血栓、高血压脑病（急）•肾肾实质缺血、肾小球纤维化、肾衰竭•视网膜出血、渗出、视神经乳头水肿5/20/2020诊断标准•★测量以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值•★统一标准收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg5/20/2020类别收缩压(mmHg)舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压130851级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140905/20/2020心血管疾病危险因素•★吸烟•★高脂血症•★糖尿病•★年龄60岁•★男性•★绝经后女性•★心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）5/20/2020靶器官损害表现•★心脏疾病左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、CABG后、心力衰竭•★脑血管疾病脑卒中、TIA•★肾脏疾病蛋白尿、血肌酐↑•★周围动脉疾病间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽•★高血压眼底病变视网膜渗出、出血，视乳头水肿5/20/2020高血压病的分期•1979年我国修订的高血压临床分期标准，按临床表现将本病分为三期•第一期血压达到确诊高血压水平，临床无心、脑、肾并发症表现。•第二期血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：①体检、X线、心电图或超声检查见有左心室肥大；②眼底见有眼底动脉普遍或局部变窄；③蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高。5/20/2020高血压病的分期•第三期血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：①脑血管意外或高血压脑病；②左心衰竭；③肾功能衰竭；④眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。⑤心绞痛，心肌梗塞。5/20/2020高血压病的分期•急进型高血压（恶性高血压）：病情急骤发展，舒张压常持续在130mmHg以上，并有眼底出血、渗出或乳头水肿。•从上述分期可见，第一期尚无器官的损伤，第二期已有器官损伤，但其功能尚可代偿，而第三期则损伤的器官功能已经失代偿。5/20/2020临床表现•★早期表现1.早期多无症状。•2.精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、•乏力、注意力不集中等症状。•★脑表现部脑血栓、TIA、高血压脑病、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、•视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。•★心脏表现心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。•★肾脏表现夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症。•★动脉改变主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。•★眼底改变分四级•Ⅰ级：视网膜动脉痉挛，动脉变细。•Ⅱ级：视网膜动脉狭窄硬化，动静脉交叉压迫。•Ⅲ级：出血或棉絮状渗出。•Ⅳ级：视神经乳头水肿。5/20/2020诊断流程标准化测量血压达诊断标准高血压寻找病因排除继发性高血压诊断高血压病评估危险因素和靶器官损害高血压病危险度分层5/20/2020降压治疗的目标1、中青年高血压无靶器官损害和/或糖尿病者———血压应降至130/85mmHg以下2、中青年高血压有靶器官损害和/或糖尿病者———血压应降至130/80mmHg以下，甚至125/75mmHg以下3、老年高血压患者———血压应降至140/90mmHg以下（尤应重视降低收缩压）4、急性脑梗塞发病一周内，血压维持于160-180/90-105之间最宜5、急性脑出血血压维持于150-160/90-100之间为宜6、脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制140/90mmHg以下5/20/2020高血压的非药物治疗•高血压应采取综合措施治疗，并均应以非药物疗法为基础•◆控制体重方法：1.减少热量摄取。2.增加体育锻炼。•◆合理膳食限钠（WHO建议＜6g/日）、限脂、限酒、多食维生素、纤维素、蛋白质及钾、钙、镁•◆适量运动采用最大心率（170～180）的60～85%作适宜心率运动每周3～5次，每次20～60分钟•◆心理平衡努力保持宽松、平和、乐观的健康心态5/20/2020药物治疗原则•自最小有效剂量开始•★推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂——24小时平稳降压•★单一药物疗效不佳时的联合用药•★在更改治疗药物时应充分考虑其是否达最大疗效所需的时间•★高血压为终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗5/20/2020高血压的措施(1)减轻体重。减轻体重要限制饮食热量和增加运动量，两个方面同等重要，不可偏倚，可利于保持高血压患者的血压平稳。(2)改变行为。对高血压病人来说，通过改变行为方式，培养对自然环境和社会的良好适应能力，避免精神压力和情绪紧张，对血压的降低和疾病的康复都十分有利。(3)情绪要稳定。祖国医学早就把“七情”作为致病的内因，有“百病生于气”的说法。现代医学研究也证明，不良的情绪可使心跳加快，血压升高，所以，高血压病患者，要注意控制情绪。5/20/2020高血压的措施•4)穿戴要宽松。领带扎得过紧，会压迫颈动脉窦造成血压波动。裤带扎得过紧，腹腔受压，腹腔内的血液分布在心、脑等脏器，使血压升高，因此，高血压病人的衣裤不可过于紧小，以柔软宽松为好。冬天最好穿丝棉衣、驼毛衣等，既轻松，又暖和。•5)活动有规律并且要适当。过度的体力劳动和体育锻炼，紧张的工作和学习，特别是持续长时间的脑力劳动，均可使血压升高，导致高血压患者的病情加重。所以，应科学地安排生活，做到起居有时，适当活动，劳逸结合。每天应保证8~9小时的充足睡眠。同时坚持每晚睡前用热水泡脚20~30分钟，洗后按摩涌泉、足三里等穴，这样可起到强身降压的作用。5/20/2020高血压的措施•6)力戒烟酒。戒烟对高血压病治疗至关重要，不可等闲视之。饮酒不仅使血压升高，且可降低药物的疗效，因此减少饮酒量也是预防高血压的措施之一，特别要禁饮烈性酒。•7)饮食要合理。高血压与体内钠盐增多有关。研究证明，已患高血压的病人，限盐后降压作用明显。正常人每日钠盐的需要量为5克，每个人可根据情况摸索自己的食盐范围。由于钾有利尿、扩张血管的功能，长期补钾有降压的明显效果。老年高血压病人选择食物时，应注意低盐、低脂、高蛋白的原则。主要食用植物油，如花生油、菜子油、豆油等，适当限制动物脂肪和胆固醇的摄入，这样不仅有利于预防动脉粥样硬化，也便于控制血压。但为了满足人体对蛋白质的需求，除谷物提供的蛋白质外，还应给予牛奶、瘦肉、鱼类等食品，同时，供给充足的蔬菜、水果，以补充维生素和调节体内及电解质平衡。5/20/2020高血压的措施•(8)服药要坚持。高血压病一经确诊，即应按医嘱坚持服用降压药，使血压逐步控制在正常范围内。决不可服服停停。时服时停不但不能控制血压，还会诱发脑出血等并发症。因此，高血压病人应在医生指导下，坚持做到按时服药。这对预防和推迟并发症的发生有重要意义。5/20/2020