渔业船舶水上安全事故报告和调查处理文书格式

渔业船舶水上安全事故报告和调查处理文书格式2目录一、基本文书格式1、渔业船舶水上安全事故接报登记表2、渔业船舶水上安全事故上报书3、渔业船舶水上安全事故续报书4、渔业船舶水上安全事故报告书5、渔业船舶水上安全事故立案调查审批表6、渔业船舶水上安全事故委托调查函7、渔业船舶水上安全事故协查书8、渔业船舶水上安全事故解除协查告知书9、渔业船舶水上安全事故调查询问笔录10、渔业船舶水上安全事故现场勘查记录11、驶抵/解除指定地点接受调查通知书12、渔业船舶水上安全事故调查报告书13、渔业船舶水上自然灾害事故认定申请书14、关于渔业船舶水上自然灾害事故认定的批复15、渔业船舶水上安全事故调查结案报告16、渔业船舶水上安全事故情况通报17、渔业船舶水上安全管理通知书18、渔业船舶水上安全事故民事调解申请书19、渔业船舶水上安全事故民事调解协议书20．渔业船舶水上安全事故民事终止调解申请书21．渔业船舶水上安全事故案件移送函3二、参考文书格式1、船舶文书收存/返还清单2、船员证书收存/返还清单3、授权委托书4、担保函5、渔业船舶通讯助航设备清单6、渔业船舶机舱备件清单7、渔业船舶生产属具清单8、渔业船舶厨房、生活用品清单9、船员个人物品损失清单10、渔业船舶生产作业抽样统计表（年度/月度/季度）11、渔业船舶水上安全事故搜寻/救助费用计算表12、渔业船舶水上安全事故损失汇总表13、渔业船舶水上安全事故民事终止调解决定书14、中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心渔业争议仲裁协议15、中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心和解协议书三、文书格式使用说明4基本文书格式一：渔业船舶水上安全事故接报登记表报告人及联系方式：接报人：接报时间事故类型船名船籍港船舶所有人联系电话事故时间事故地点总吨位主机总功率船体材质在船人数死亡（失踪）重伤事故概况救助要求接报处理情况领导批示5基本文书格式二：渔业船舶水上安全事故上报书报告单位（章）：签发人：报告时间：年月日时编号：年号接报时间事故种类船名船籍港船舶所有人/经营人总吨位/净吨位/主机总功率船体材质船舶种类事故时间事故地点船员人数死亡（失踪）重伤保险情况船舶船员船舶受损情况事故经过与原因处置情况与要求备注填表人：联系电话：6基本文书格式三：渔业船舶水上安全事故续报书报告单位（章）：签发人：报告时间：年月日时上报书编号续报序号续报信息：填表人：联系电话：7基本文书格式四：渔业船舶水上安全事故报告书：我船于年月日时，在处（水域）发生水上安全事故，现填报本报告书，并附送有关材料份。报告人：年月日材料清单：8本船概况船名国籍船籍港总长型宽型深总吨位净吨位船体材料船舶种类建造日期核定航区核定乘员主机类型/数量/总功率//船舶所有人/经营人名称地址电话职务船员姓名地址联系电话备注船长值班驾驶员轮机长值班轮机员事故时间事故地点气象海况9船舶航行及避让情况（碰撞事故）对方船船名船籍港国籍船舶种类船质船舶所有人/经营人初见情况时间距离本船船位本船航向本船航速他船方位他船航向他船航速观测方法两船联系方法本船号灯号型来船号灯号型雷达观测观测人发现他船时间距离标尺距离发现他船方位两船会遇态势避让行动本船他船避让方法避让时间/距离//何时施放何种声号10碰撞时间碰撞地点碰撞部位本船他船碰撞时本船的真航向两船碰撞夹角碰撞后采取的行动本船他船救助措施及行动有无高频电话有无车钟自动记录有无航向自动记录有无VDR11碰撞事故示意图风向/风力/流向/流速/浪向/浪高/水位/潮汐/能见度气温天气情况要求:标明船名、时间、船位、航迹等12事故详细经过13事故损失情况本船损失情况人员死亡失踪受伤船舶其它财产备注：他船损失情况人员死亡失踪受伤船舶其它财产备注：死亡（失踪）人员，在“备注”栏载明姓名、性别、年龄、职务、住址。14填写说明：1．“本船概况”按照当事船舶所持国籍证书所载数据填写，国籍证书中未涉及的项目按照船舶检验证书填写；2．本报告书中的所列项目应当填写完整，因船舶资料中未涉及或情况不详而难以填写的，可该项目中划一斜道“/”；3．发生事故而当事船舶的船员无法填写时，本报告书由船舶所有人或经营人填写。15基本文书格式五：渔业船舶水上安全事故立案调查审批表立案编号：案由案件来源当事船名总吨位/主机总功率/船舶所有人/经营人联系电话案件概况处理意见根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第15条和第16条之规定，符合立案条件，建议立案调查。经办人（签名）：年月日审批意见同意立案。负责人（签名）：年月日16基本文书格式六：渔业船舶水上安全事故委托调查函编号：______（渔船事故调查机关）：我处登记在册的船，于年月日在°′N、°′E水域（或/渔区）发生水上安全事故后，驶抵贵辖区水域（港口），根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第16条之规定，特委托贵机关进行调查。委托机关（章）年月日17基本文书格式七：渔业船舶水上安全事故协查书编号：协查单位：事故概况时间地点种类经过受害方损失情况协查事项船舶情况船名国籍/船籍港航向航速船体颜色烟囱标志驾驶台位置船首尾形状其它情况□1、船舶持证（检验证书、登记证书、船员证书、捕捞许可证等）；□2、船舶设备配备及签证情况；□3、船舶损坏部位与损坏鉴定情况；□4、航行值班情况；□5、其它情况。抄送单位发出单位（章）年月日联系人：电话：18基本文书格式八：渔业船舶水上安全事故解除协查告知书编号：协查单位：我处于年月日要求协查的籍船（原协查书编号）现解除协查。特此告知。发出单位（章）年月日抄送单位19基本文书格式九：十一、渔业船舶水上安全事故调查询问笔录（首页）（第页/共页）案由：询问时间：地点：被询问人姓名性别：出身年月：工作单位/船名/职务:电话：地址:邮编:询问人：单位执法证编号：记录人：单位执法证编号：告知事项:Q：我们是渔船事故调查机关的执法人员（出示执法证件），现依法向你调查了解有关事故的情况，请如实回答询问并协助调查，说假话、作伪证或隐匿证据，要承担法律责任，你是否听清楚了？A：听清楚了。Q：根据规定，你依法享有陈述权、申辩权和申请回避权，你是否申请调查人员回避？A：不申请。问=Q答=A笔录与本人口述无误。询问人签字：被询问人签字：20渔业船舶水上安全事故调查询问笔录（第页/共页）笔录与本人口述无误。询问人签字：被询问人签字：21基本文书格式十：渔业船舶水上安全事故现场勘查记录案由事故时间事故地点被勘查船舶(设施)名称所有人（经营人）勘查时间年月日时至年月日时勘查地点船舶（设施、码头等）受损部位简图及说明其它损坏情况勘查人姓名工作单位/执法证编号//被勘查方船长或负责人签名备注22基本文书格式十一：驶抵/解除接受调查通知书编号：船：年月日时，你船在°′N、°′E水域，发生事故，依据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第20条之规定，责令你船驶抵(地点)接受调查/通知你船解除调查。联系人：联系电话：调查机关(章)年月日23基本文书格式十二：渔业船舶水上安全事故调查报告标题名称“辖区地名”＋“月日”＋“船舶（设备）名称”（碰撞事故当事方名称）＋“事故种类”＋“事故调查报告”导言简述事故概况，包括事故船舶、时间、地点，事故种类、性质，事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一般在200字左右）正文船舶（设施）概况船舶技术参数船舶登记检验船舶设备配备船舶进出港签证船舶（设施）所有人或经营人情况事故发生的详细情况事故发生的时间事故发生的地点事故发生的经过事故发生时气象事故发生的水域事故造成的损失事故发生原因、类型和性质事故原因事故类型事故性质救助及善后处理情况事故责任认定整改措施处理意见或建议附件事故调查报告正文的补充说明或材料印证。署名/日期署名，是履行事故调查职能的机关的名称；日期，是事故调查报告最终定稿的日期。24基本文书格式十三：渔业船舶水上自然灾害事故认定申请书编号：致：案由事故时间事故地点船名船籍港总吨位主机总功率人员伤亡情况直接经济损失事故概况事故原因调查机关意见《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第23条、第38条之规定。本起事故，拟认定为“自然灾害”事故，请予批示。调查机关（章）年月日附送材料清单1、事故原因分析结论；2、气象机构证明材料。25基本文书格式十四：关于渔业船舶水上自然灾害事故认定的批复渔安调［］第号：你处《渔业船舶水上自然灾害事故认定申请书》（编号：）收悉。经审查，符合《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第38条第项之规定，同意该起事故认定为自然灾害事故。特此批复。批复机关（章）年月日26基本文书格式十五：渔业船舶水上安全事故调查结案报告船名船籍港总吨位/净吨位主机总功率船舶所有人/经营人联系电话事故时间事故地点事故种类船员人数人员伤亡死亡直接财产损失船舶失踪污染受伤其它调查情况事故经过原因分析责任认定事故调查机关(章)年月日27基本文书格式十六：渔业船舶水上安全事故情况通报：贵处所辖（单位/地名）船于年月日时发生事故，根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第11条/第27条之规定，现将事故有关情况通报如下：一、事故概况二、事故责任特此通报。通报单位（章）年月日28基本文书格式十七：渔业船舶水上安全管理整改通知书渔安管［］第号船（或单位）：年月日时，所有的在°′N、°′E水域，发生事故，造成等损害。事故调查中发现，你船（单位）安全管理存在以下问题（安全隐患）：1、；2、；3、；4、；5、。针对上述隐患进行整改并将整改情况反馈本机关。调查机关(章)年月日单位地址：联系人：联系电话：29基本文书格式十八：渔业船舶水上安全事故民事调解申请书：年月日时，我方所属船（设施）与所属船（设施）发生水上交通事故。根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第30条规定，特此申请予以调解。申请人：地址：联系电话：年月日30基本文书格式十九：渔业船舶水上安全事故民事调解协议书渔安调［］第号甲方：船名船长/法定代表（理）人住址乙方：船名船长/法定代表（理）人住址一、纠纷事实二、事故简况三、当事方责任四、协议内容上述纠纷，经当事各方提请本机关调解，自愿达成如下协议（载明协议履行的期限）：以上协议内容，经当事方签字确认后生效，各方需切实履行协议内容。本协议一式3份，当事方各执1份，本机关存档1份。甲方代表：乙方代表：调解主持人：调解机关（章）年月日31基本文书格式二十：渔业船舶水上安全事故民事终止调解申请书：年月日时，我方所属船/设施在°′N、°′E水域，与所属船/设施发生的水上交通事故，我方于月日向贵处递交了调解申请书。因故申请终止调解。申请人：地址：联系电话：年月日32基本文书格式二十一：渔业船舶水上安全事故案件移送函移〔〕号：案件，经本机关调查核实，认为，根据的规定，现将此案移送你单位处理，并请将处理结果函告本机关。附：有关材料执法机关（印章）年月日33参考文书格式一：船舶文书收存/返还清单编号：船于年月日时发生事故，因调查需要/结束，本机关收存/返还下列文书：1、船舶国籍证书：证书编号、发证机关/日期/、有效期至止。2、船舶检验证书簿：证书编号船检登记号、发证机关/日期/(含安全证书、吨位证书、载重线证书、防止油污证书)。3、渔业捕捞许可证:证书编号、发证机关/日期/、有效期至止。4、船舶航行签证簿：编号、发证机关/日期/。5、其它：收件人(签名)：联系电话：船舶证书返还确认签名：年月日调查机关(章)年月日注：一式两联，第一联调查机关留存，第二联当事方保存，船舶文书返还时调查机关收回第二联。34参考文书格式二：船员证书收存/返还清单编号：船于年月日时发生事故，因调查需要/结束，本机关收存/返还下列文书：1、持证人姓名，证书编号：；2、持证人姓名，证书编号：；3、持证人姓名，证书编号：；4、持证人姓名，证书编号：；5、其它收件人(签名)：联系电话：船员证书返还确认签名：年月日调查机关(章)年月日注：一式两联，第一联调查机关留存，第二联当事方保存，船员证书返还时调查机关收回第二联。35参考文书格式三：授权委托书我船于年月日，在东经、北纬海域与船碰撞，造成船沉