搜索
附表1-1餐飲業食品安全管制系統衛生評鑑申請書（餐食製造業）填表日期：中華民國年月日工廠名稱工廠登記證統一編號地址電話（）傳真（）營利事業登記名稱公司執照字號地址電話（）傳真（）負責人姓名職務HACCP管制小組人員姓名（至少3人）提案人：職稱同意人：職稱小組召集人：職稱食品衛生管理(專責)人員：職稱生產量基本資料生產線數：條最大安全生產量：個/日實際生產量：個/日(平均)系統建立輔導調查□本案係經外聘機構（專家）輔導建立；機構（專家）名稱：（專家應註明服務單位及職稱）□本案係自行建立附表1-1-1公司食品安全管制系統建立歷程表建檔內容日期建檔人輔導人（無可免填）第一個月第二個月第三個月實際運轉期起：迄：建檔人之學經歷及HACCP相關背景：輔導人之學經歷及HACCP相關背景：附表1-2ＨＡＣＣＰ管制小組人員履歷表填表日期：中華民國年月日餐食製造業名稱：地址：姓名與住址姓名出生年月日年月日住址學歷畢業學校(最高學歷)科系畢業時間年月畢業證書字號專門訓練類別1食品工廠衛生管理人員訓練班期別12餐飲業ＧＨＰ或ＨＡＣＣＰ系統實務訓練班2訓練主辦單位衛生署認可單位受訓結業證書字號1年月日122廠內職務【食品衛生管理(專責)人員請加註】最近半身脫帽相片經歷註：1、衛生管理及檢驗人員可由同一人兼任。2、並檢附受訓結業證書影本。附表1-3餐食製造業組織系統圖及從業人員工作配置表填表日期：中華民國年月日餐食製造業名稱：地址：一、餐食製造業組織系統圖(請列入各單位主管姓名)二、餐食製造業從業人員工作配置表區分事務人員技術人員作業員(含臨時工)總計備考總務部門人人人人人營業部門人人人人人製造部門人人人人人品管部門人人人人人人人人人人人人人人人合計人人人人人附表1-4餐食製造業平面圖及主要機械及設備配置圖註：1.請標示尺寸及面積。2.本表不敷使用，可影印使用。餐食製造業名稱：地址：附表1-5餐食製造業ＧＨＰ各項標準作業程序書某某食品股份有限公司文件名稱：文件編號：XX-XX-XX制定單位：版本：1.0制定日期：年月日.修訂記錄No修訂日期修訂申請單編號修訂內容摘要頁次版本版次.制定：審查：核准：某某食品股份有限公司制定日期文件名稱文件編號XX-XX-XX制定單位版次1.0頁次1.目的：2.範圍：3.權責：4.定義：5.作業內容：6.參考文件：7.附件：附表2-1餐飲業實施食品安全管制系統衛生評鑑制度建立申請書（餐飲服務業）填表日期：中華民國年月日商號或單位名稱公司執照字號地址電話（）傳真（）營利事業登記名稱營利事業登記編號地址電話（）傳真（）負責人姓名職務HACCP管制小組人員姓名（至少3人）提案人：職稱同意人：職稱小組召集人：職稱衛生管理(專責)人員：職稱生產量基本資料餐飲服務業類型：主要產品名稱：實際生產量：人份/日(平均)從業員工人數：人系統建立輔導調查□本案係經外聘機構（專家）輔導建立；機構（專家）名稱：（專家應註明服務單位及職稱）□本案係自行建立附表2-1-1公司食品安全管制系統建立歷程表建檔內容日期建檔人輔導人（無可免填）第一個月第二個月第三個月實際運轉期起：迄：建檔人之學經歷及HACCP相關背景：輔導人之學經歷及HACCP相關背景：附表2-2ＨＡＣＣＰ管制小組人員履歷表填表日期：中華民國年月日餐飲服務業名稱：地址：姓名與住址姓名出生年月日年月日住址學歷畢業學校(最高學歷)科系畢業時間年月畢業證書字號專門訓練類別1衛生管理專責人員訓練班期別12餐飲業ＧＨＰ或ＨＡＣＣＰ系統實務訓練班2訓練主辦單位衛生署認可單位受訓結業證書字號1年月日122商號或單位職務【衛生管理(專責)人員請加註】最近半身脫帽相片經歷註：1、衛生管理及檢驗人員可由同一人兼任。2、並檢附受訓結業證書影本。附表2-3餐飲服務業組織系統圖及從業人員工作配置表填表日期：中華民國年月日商號或單位名稱：商號或單位地址：一、商號或單位組織系統圖(請列入各單位主管姓名)二、商號或單位從業人員工作配置表區分事務人員技術人員作業員(含臨時工)總計備考總務部門人人人人人營業部門人人人人人製造部門人人人人人品管部門人人人人人人人人人人人人人人人合計人人人人人附表2-4餐飲服務業平面圖及主要機械及設備配置圖註：1.請標示尺寸及面積。2.本表不敷使用，可影印使用。商號或單位名稱：商號或單位地址：附表2-5餐飲服務業ＧＨＰ各項標準作業程序書某某單位/公司文件名稱：文件編號：XX-XX-XX制定單位：版本：1.0制定日期：年月日.修訂記錄No修訂日期修訂申請單編號修訂內容摘要頁次版本版次.制定：審查：核准：某某單位/公司制定日期文件名稱文件編號XX-XX-XX制定單位版次1.0頁次1.目的：2.範圍：3.權責：4.定義：5.作業內容：6.參考文件：7.附件：附表3-1（餐食製造業）餐飲業食品安全管制系統衛生評鑑□現場評核報告□追蹤查核報告□確認查核報告餐食製造業名稱：地址：電話：日期：缺失欄評核項目備註：請明列原因主要次要輕微(在左列缺失欄□勾選缺失類別)A、硬體管理□□1.ＧＨＰ建築與設施流程動線設計不良□2.ＧＨＰ建築與設施維護與保養不佳□□□3.其它B、ＧＨＰ衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落實情形---建築與設施□□1.作業場所外圍環境之管理□□2.牆壁、支柱與地面之管理□□3.樓板、天花板之管理□□□4.出入口、門窗、通風口及其它孔道之管理□□□5.排水系統之管理□□6.照明設施之管理□□7.氣流之管理□□8.配管之管理□□□9.依清潔度不同之場所隔離或區隔□□□10.病媒防治之管理□□□11.蓄水設備之管理□□12.員工宿舍、餐廳、休息室及檢驗場所之管理□□13.廁所之管理缺失扣分評核項目備註：請明列原因主要次要輕微(在左列缺失欄□勾選缺失類別)□□□14.用水之管理及水質檢驗□□□15.洗手設施之管理□□□16.其它C、ＧＨＰ衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落實情形---設備與器具之清洗衛生□□□1.設備與器具清洗與消毒之管理□□□2.熟食盛裝器具之檢驗□□□3.其它D、ＧＨＰ衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落實情形---從業人員衛生管理□□□1.從業人員健康檢查□□□2.從業人員之疾病管理□□3.從業人員之衣著管理(包括制服、工作鞋、髮帽、手套、口罩)□□4.從業人員工作中之衛生管理□□□5.其它E、ＧＨＰ衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落實情形---清潔及消毒等化學物質與用具管理□□□1.化學物質之購入、存放、標示、使用之管理□2.掃除用具之購入、存放管理□□□3.其它F、ＧＨＰ衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落實情形---廢棄物處理(含蟲鼠害管制)□□1.垃圾、廚餘、可回收資源之管理□□□2.其它缺失扣分評核項目備註：請明列原因主要次要輕微(在左列缺失欄□勾選缺失類別)G、ＧＨＰ衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落實情形---衛生管理專責人員□□1.設置、資格、受訓證書、代理人、權責□□□2.其它H、ＧＨＰ製程及品質管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形---採購驗收(含供應商評鑑)□□1.採購流程、供應商資料、衛生證明文件□□2.驗收流程、驗收標準□□3.供應商評鑑□□□4.其它I、ＧＨＰ製程及品質管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形---廠商合約審查□□1.採購合約訂定□□□2.其它J、ＧＨＰ製程及品質管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形---食品添加物管理□□1.食品添加物使用清冊、保管人、存放地點□□2.食品添加物使用管理□□□3.其它K、ＧＨＰ製程及品質管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形---食品製造流程規劃□□□1.食品由原料至成品製造過程之規劃(包括時間、空間、人員等)□□□2.其它缺失扣分評核項目備註：請明列原因主要次要輕微(在左列缺失欄□勾選缺失類別)L、ＧＨＰ製程及品質管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形---防止交叉污染□□□1.交叉污染之原因及防治措施□□□2.其它M、ＧＨＰ製程及品質管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形---化學性及物理性危害侵入之預防□□□1.化學性及物理性危害侵入之管理□□□2.其它N、ＧＨＰ製程及品質管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形---半成品成品之檢驗□□□1.半成品之檢驗或廠商之檢驗報告□□□2.成品之檢驗□□□3.其它O、ＧＨＰ製程及品質管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形---留樣保存試驗□□1.留樣管理□□□2.其它P、ＧＨＰ倉儲管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形□□1.庫房管理、溫溼度管理□□□2.其它Q、ＧＨＰ運輸管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形□□1.人員管理、運輸車管理缺失扣分評核項目備註：請明列原因主要次要輕微(在左列缺失欄□勾選缺失類別)□□□2.其它R、ＧＨＰ檢驗與量測管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形□□□1.檢驗儀器管理與校正□□□2.其它S、ＧＨＰ客訴管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形□□1.客訴事件處理流程□□□2.其它T、ＧＨＰ成品回收管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形□□1.成品回收處理流程□□□2.其它U、ＧＨＰ文件管制標準作業程序書、記錄表單及落實情形□□1.文件制定、發行、修改、廢止之流程□□□2.其它V、ＧＨＰ教育訓練標準作業程序書、記錄表單及落實情形□□1.教育訓練實施之對象、時間、內容等□□□2.其它W、ＨＡＣＣＰ計畫書及記錄表單□□□1.ＨＡＣＣＰ小組成員名單□□2.產品特性及貯運方式□□3.產品用途及消費對象缺失扣分評核項目備註：請明列原因主要次要輕微(在左列缺失欄□勾選缺失類別)□□4.產品製造流程□□□5.危害分析及ＣＣＰ的判定□□□6.ＣＣＰ直接監控記錄及確認□□□7.ＣＣＰ異常處理報告合計缺失數：主要缺失個次要缺失個輕微缺失個(註1：主要缺失達3個（含）以上，列為本次評核不通過。註2：3個輕微缺失累進為1個次要缺失；3個次要缺失累進為1個主要缺失。)建議事項(不列入缺失計數)產品抽驗結果抽驗項目為大腸桿菌群及大腸桿菌，不合格得申請複驗1次，若仍為不合格則列為本次評核（查核）不通過。□合格□不合格業者意見欄業者簽名：評核結果(請廠商於現場評核報告每1頁空白處加蓋公司章)□建議通過□不通過，理由：主審委員簽名：評核委員簽名：轄區衛生局人員簽名：觀察員簽名：以下由本署計畫委辦機構填寫：評核建議□擬予通過□擬不予通過受託機構承辦人員主管覆核首長決行附表3-2（餐飲服務業）餐飲業食品安全管制系統衛生評鑑□現場評核報告□追蹤查核報告□確認查核報告餐飲服務業名稱：地址：電話：日期：缺失扣分評核項目備註：請明列原因主要次要輕微(在左列缺失欄□勾選缺失類別)A、硬體管理□□1.ＧＨＰ建築與設施流程動線設計不良□2.ＧＨＰ建築與設施維護與保養不佳□□□3.其它B、ＧＨＰ衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落實情形---建築與設施□□1.作業場所外圍環境之管理□□2.牆壁、支柱與地面之管理□□3.樓板、天花板之管理□□□4.出入口、門窗、通風口及其它孔道之管理□□□5.排水系統之管理□□6.照明設施之管理□□7.氣流之管理□□8.配管之管理□□□9.依清潔度不同之場所隔離或區隔□□□10.病媒防治之管理□□□11.蓄水設備之管理□□12.員工宿舍、餐廳、休息室及檢驗場所之管理□□13.廁所之管理缺失扣分評核項目備註：請明列原因主要次要輕微(在左列缺失欄□勾選缺失類別)□□□14.用水之管理及水質檢驗□□□15.洗手設施之管理□□□16.其它C、ＧＨＰ衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落實情形---設備與器具之清洗衛生□□□1.設備清洗與消毒之管理□□□2.熟食盛裝器具之檢驗□□□3.其它D、ＧＨＰ衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落實情形---從業人員衛生管理□□□1.從業人員健康檢查□□□2.從業人員之疾病管理□□3.從業人員之衣著管理(包括制服、工作鞋、髮帽、手套、口罩)□□4.從業人員工作中之衛生管理□□□5.其它E、ＧＨＰ衛生管理標準作業程序書、記錄表單及落實情形---清潔及消毒等化學物質與用具管理□□□1.化學物質之購入、存