流行病学-第九章-常见偏倚及其控制

1第九章流行病学的常见偏倚及控制重点：掌握选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚概念；掌握各种偏倚产生原因及控制措施；2本章内容第一节误差与研究的真实性第二节研究的真实性第三节偏倚3第一节误差一、随机误差二、系统误差三、随机误差与系统误差的区别4一、随机误差定义：由于多种无法控制及不能预测的因素引起的一类表现不恒定、随机变化的误差叫随机误差。又叫机会。来源包括：1、测量方法或测量工具本身产生随机变异；2、个体内的随机生物学变异；3、个体间的随机变异。5随机误差可用统计学方法来估计，增大样本含量可减少，没有固定方向和固定大小，一般呈正态分布。6二、系统误差定义：是指研究过程中，由一些已知或可控制的因素引起的使研究结果或推论系统地偏离真实情况的的误差。在研究设计、资料的收集、分析、解释或发表过程中，都有可能发生系统误差，导致结论系统地与真实值不同。系统误差又叫偏倚。7系统误差来自于对象选取、测量和统计分析等的方法学缺陷，有固定方向和固定大小的误差。8三、随机误差和系统误差的区别随机误差系统误差来源测量工具、个体内及个体间的无规律变异测量工具、个体内及个体间的无规律变异，及不合理的抽样、测量、分析、结果解释等大小和方向不可预测，但可用统计学方法检验和量化对结果的方向和大小大多可预测，但不可用统计学方法检验和量化减少和控制可通过改善研究设计、增大样本量减少根据误差来源及对结果影响的规律采取针对性的措施以避免和控制9第二节研究的真实性定义内部真实性外部真实性10真实性(效度)：指研究收集的数据、分析结果和所得结论与客观实际的符合程度。一、定义11二、内部真实性内部真实性（internalvalidity）定义研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度,它回答一个研究本身是否真实或有效。改善措施限制研究对象的类型和研究的环境条件。12三、外部真实性外部真实性（externalvalidity）定义研究结果与推论对象真实情况的符合程度，又称为普遍性（generalizability）。它回答一个研究能否推广应用到研究对象以外的人群。改善措施增加研究对象的异质性，使得研究对象的代表性范围扩大。13第三节研究的偏倚选择偏倚信息偏倚混杂偏倚14一、选择偏倚（selectionbias）（一）定义研究对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选对象与未入选对象之间存在系统差异，由此造成的偏倚称为选择偏倚。例如研究对象采用志愿者，方便样本，或者研究对象的无应答或失访等。15描述性研究的选择偏倚主要体现在样本对总体的代表性上如不是采用随机抽样而是使用方便样本，或某些特定群体（志愿者、因特网利用者等）造成的外部效度（外推）受限问题。控制方法尽量采用随机抽样，避免样本选取的偏向对特定群体的结果在外推上要谨慎等16分析性研究的选择偏倚主要体现研究对象进入、排除、不参与或失访等与研究暴露或处理因素存在关联，由此增大或减少暴露与疾病、处理与效应的关联，导致效应估计的偏倚。控制方法选取具体环节或已选取人群的具体特征分析研究对象的选取是否同暴露或处理因素有关17（二）、选择偏倚的种类（1）入院率偏倚（Berkson’sbias）指利用医院门诊或住院病人作为研究对象时,由于入院率的不同而导致的偏倚。18社会阶层与颈椎病假定某人群中有6000人患颈椎病，6000人患冠心病，并且在患这两种疾病的人中各有20%的人属于上等社会阶层。这两种疾病的病人社会阶层情况：1.患冠心病并属上等阶层：1200人2.患颈椎病并属上等阶层：1200人3.患冠心病不属上等阶层：4800人2.患颈椎病不属上等阶层：4800人19社会地位病例组（颈椎病）对照组（冠心病）合计上等阶层120012002400非上等阶层480048009600合计6000600012000OR＝1200×4800/1200×4800＝1χ2=1，P0.0520又假定患冠心病者入院率为60%，颈椎病为25%，上等阶层者因接受保健检查的入院率为40%。那么实际入院人数为：1.患冠心病并属上等阶层：共1200人，正常入院：1200×60%＝720人接受保健检查入院：480×40%＝192人实际入院人数：720＋192＝912人2.患冠心病不属上等阶层：共4800人正常入院：4800×60%＝2880实际入院人数：2880213.患颈椎病并属上等阶层：共1200人，正常入院：1200×25%＝300人接受保健检查入院：900×40%＝360人实际入院人数：300＋360＝660人4.患颈椎病不属上等阶层：共4800人正常入院：4800×25%＝1200实际入院人数：120022颈椎病与社会地位的关系：社会地位病例组（颈椎病）对照组（冠心病）合计上等阶层6609121572非上等阶层120028804080合计186037925652OR＝660×2880/912×1200＝1.73（P0.001）23(2)现患病例－新病例偏倚（Neymanbias）病例对照研究中如选择现患病例作病例，他们是过去一段时间新发病例的幸存着，如果幸存者所反映的暴露情况比新发病例高或低，则会导致此种偏倚的出现。如性别与结肠癌关系的研究：发病率男性稍高于女性，但生存期女性明显高于男性。现患病例的样本比新发病例样本女病人比例较大。24以医院中心肌梗死病人为病例进行病例对照研究，得到结论：大量饮用咖啡与心肌梗死无关。而队列研究表明：大量饮用咖啡者心肌梗死发病危险性是对照的2倍。原因：Neymanbias50％的心肌梗死患者入院前死亡。调查对象只是心肌梗死后的幸存者；死亡者多是大量饮用咖啡者且时间较长；入院的未死亡病例只是一般的饮用者；25此外，现患病例有时会主动改变其对危险因素的暴露，导致对危险因素与疾病关系的低估。队列研究发现高胆固醇血症与冠心病的RR为2.4。而病例对照研究中，RR为1.16。原因：病例对照研究中的现患病例已改变了他们高胆固醇的饮食习惯。26（3）检出偏倚：指某因素与某疾病无关联，但由于该因素的存在而引起某些症状或体征的出现，从而使患者及早就医，接受多种检查，导致该人群该病的检出率较高，以致得出该因素与该疾病有关联的错误结论。雌激素与子宫内膜癌1975年，Ziel和Finkle：口服雌激素是子宫内膜癌危险因素（高度联系，方法病例对照研究）271978年，Horwitz和Feinstein：口服雌激素与子宫内膜癌的高度关联是虚假的，是一种检出偏倚。（1）人群中有一定量无症状的子宫内膜癌早期病人。（2）无症状的子宫内膜癌早期病人如服用雌激素易发生子宫出血而就诊，由此被发现而选入病例组。（3）对照组为一般住院病人。结果：雌激素服用率高于对照组。28Feinstein从同一医院中随机选取妇科其他良性肿瘤患者为对照进行研究：口服雌激素与子宫内膜癌无关联。29（4）无应答偏倚：某个样本中的无应答者的患病状况，以及对某一或某些研究因素的暴露情况与应答者不同，由此产生的偏倚称为无应答偏倚。安阳县食管癌普查，普查率仅20％左右，不能代表总体。造成无应答的主要原因：研究对象不了解研究目的；调查内容不当，过于繁琐，涉及隐私；对象不能正理解调查内容（文化低、高龄等）；对象病重、外出。30失访偏倚：是一种无应答，主要发生在前瞻性队列研究和实验研究中。（1）随访过程中因种种原因拒绝继续留在观察组中。（2）观察对象在出现预期的结果之前死于其他疾病或事故。如果暴露组与对照组观察对象均有500人，随访过程中均失访100人，其结果是否可靠？？？31（5）排除偏倚：在研究对象的确定过程中，没有按照对等的原则或标准，而自观察组或对照组中排除某些研究对象，这样导致该因素与疾病之间的错误估计，称为排除偏倚。利血平与乳腺癌关系：病例组含有高血压患者（部分服利血平），对照组排除高血压患者。高血压患者增加了病例组利血平的暴露率，可能会导致偏倚。32（6）志愿者偏倚志愿者与非志愿者在关心健康、注意饮食卫生及营养食疗、戒烟戒酒、体育锻炼等方面有系统差别。如选择志愿者为对象，而非志愿者常落选，可能会产生偏倚。例如：观察体育锻炼预防冠心病的效果实验组为志愿者，非志愿者为对照组。33（7）时间效应偏倚潜隐期的病人（特别是慢性病）被纳入健康对照组。在遗传病中：未到外显年龄的观察对象被分入健康对照组。可产生负偏倚。34二、选择性偏倚的控制：主要应通过科学的研究设计和认真的实施，避免其发生。因为存在选择性偏倚的资料一般情况下很难给予纠正。1.研究者对整个研究中可能出现的各种选择性偏倚应有充分的了解、掌握。2.严格掌握研究对象纳入与排除的标准。3.在研究中采取相应措施，尽量取得尽可能高的应答率。如无应答者比例较高（10%），应对无应答者进行抽样调查，以判断无应答对研究结果有无影响。354.随机选择研究对象；多个医院选择研究对象；同时选择医院和社区的对象。5.选择新发病例作为对象。6.采取严格科学的研究设计。36二、信息偏倚指在研究的实施阶段从研究对象获取研究所需的信息时所产生的偏倚。可来自研究对象、研究者、也可来自测量的仪器、设备、方法等。其表现是使研究对象的某特征被错误分类。又称为观察偏倚或错分偏倚。37一、信息偏倚的种类（一）回忆偏倚：指研究对象在回忆以往发生的事情或经历时，由于在准确性和完整性上的差异所致的偏倚。小儿白血病－－－母亲怀孕时接受x线的回忆死于白血病的小儿的母亲增加了暴露于x线的回忆。病例医院对照社区认真回忆暴露史暴露经历易遗忘或不重视38关节炎史对照（％）类风湿关节炎患者（％）类风湿关节炎患者的同胞（％）双亲均无552750双亲之一有375842双亲均有8158类风湿关节炎的家族史类风湿关节炎患者比其同胞、对照更能提供阳性家族史39（二）报告偏倚：研究对象有意夸大或缩小某些信息而导致的偏倚。如隐瞒与隐私有关的暴露史保护调查对象声誉隐瞒不良暴露史夸大职业暴露40（三）诊断怀疑偏倚：研究者事先已经知道研究对象的暴露史，怀疑他们已经患某种疾病，于是在对暴露者和未暴露者作诊断或分析时，采取了不可比的做法，从而导致偏倚。多见于临床试验、队列研究，特别是在诊断亚临床病例、判断药物的不良反应时最易产生。41•研究口服降糖灵治疗2型糖尿病是否导致心血管病死亡率升高降糖灵组：死亡者均尸体解剖，寻找心血管病的死因。其他组：（对照组、胰岛素组）难得解剖42（四）暴露怀疑偏倚：研究者事先知道研究对象的患病情况，而采用不可比的方法在病例组和对照组中探索可疑的致病因素导致的偏倚。（五）测量偏倚：指对研究所需指标或数据进行测量时产生的偏倚。43两种结果无差异性错误分类暴露或疾病的错误分类同研究分组无关，各比较组间不存在差异；在多数情况下模糊了研究组的差异，使OR偏低差异性错误分类暴露或疾病的错误分类同研究分组有关，各比较组间存在差异；造成高估或低估效应值44无差异性错误分类研究真实数据错误分类数据高脂肪膳食低脂肪膳食高脂肪膳食低脂肪膳食心肌梗死6040心肌梗死4852对照4060对照3268OR=(60╳60)/(40╳40)=2.3OR=(48╳68)/(52╳32)=2.0差异性错误分类研究真实数据错误分类数据高脂肪膳食低脂肪膳食高脂肪膳食低脂肪膳食心肌梗死6040心肌梗死6040对照4060对照3268OR=(60╳60)/(40╳40)=2.3OR=(60╳68)/(40╳32)=3.2图4无差异性错误分类和差异性错误分类的示例无差异性错误分类研究真实数据错误分类数据高脂肪膳食低脂肪膳食高脂肪膳食低脂肪膳食心肌梗死6040心肌梗死4852对照4060对照3268OR=(60╳60)/(40╳40)=2.3OR=(48╳68)/(52╳32)=2.0差异性错误分类研究真实数据错误分类数据高脂肪膳食低脂肪膳食高脂肪膳食低脂肪膳食心肌梗死6040心肌梗死6040对照4060对照3268OR=(60╳60)/(40╳40)=2.3OR=(60╳68)/(40╳32)=3.2图3无差异性错误分类和差异性错误分类的示例45二、信息偏倚的控制（一）制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法（二）尽