手足口病2012

2012手足口病防治指南解读概述•手足口病：肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病•发病年龄：学龄前儿童，以３岁以下为主•传染源：病人和隐性感染者•传播途径：消化道、呼吸道、密切接触•主要表现：手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍•致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。EV71是重症及死亡病例的主要病原类型病例数实验室确诊数实验室确诊率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它肠道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重症病例13811413329.9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365.86040000800001200001600002000002400002800003200003600004000001月3月5月7月9月11月1月3月5月7月9月11月1月3月5月7月9月11月1月3月5月7月9月11月1月3月5月7月9月11月1月3月5月7月时间发病数手足口病是我国传染病防治的长期课题2008年5月2日纳入法定报告2005年2006年2007年2008年2009年2010年EV71感染手足口病/咽峡炎病毒侵袭脑脊髓炎神经源性反应肺、心损害死亡或后遗症康复EV71致病过程关键词：神经源性肺水肿•颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，血管阻力增加，体循环血量多进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过重，收缩力减弱，肺毛细血管压力增高，平衡渗透压破坏。•肺毛细血管及肺泡损伤。肺血容量急剧增加，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损伤，同时体内血管活性物质大量释放，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿。•治疗困难，病死率高(60%～100%)。神经源性肺水肿•手足口病患儿就诊时常表现为心率增快，可200次/分，血压高，外周循环不良，表现为四肢厥冷和口唇发绀。•有研究认为是交感神经功能亢奋所致。动物实验发现，肾上腺素水平明显升高。•但南京市的数据显示，大部分患儿并不存在血肾上腺素水平的升高。台湾分期•l期：发病期，发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹。•2期：多发生在发病后1～5d内，表现为脑膜炎、脑炎或脑干脑炎、脊髓灰质炎样综合征或脑脊髓炎。可出现颈项强直等脑膜刺激征、急性肢体无力、昏睡、嗜睡、意识模糊、昏迷、肢体抖动、易惊、惊厥和抽搐等神经系统症状。•3A期：自主神经失调。在出现中枢神经系统症状的数小时至2天，部分病人出现3A期症状，如心动过速、呼吸急促、发绀，表现为出冷汗、四肢冰冷、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血WBC升高等，可出现肺水肿，先咳白色泡沫痰，继而为粉红色泡沫痰，有时可从气管导管排出鲜血。•3B期：心功能衰竭期，表现为进行性的低血压或休克，尿少或无尿，心动过速和意识障碍加重。•4期：恢复期。临床分期（2012年）•第1期（手足口出疹期）•第2期（神经系统受累期）•第3期（心肺功能衰竭前期）•第4期（心肺功能衰竭期）•第5期（恢复期）第1期（手足口出疹期）•主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状•部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹•此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈足部、臀部、腿部皮疹第2期（神经系统受累期）•少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内•表现为持续高热、中枢神经受损表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征•脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变•脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常•此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈肌阵挛第3期（心肺功能衰竭前期）•多发生在病程5天内，年龄：以0-3岁为主•呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过30~40次/min（按年龄）•循环功能障碍：心率增快（140-150次/min,按年龄，排除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）•血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。•此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键第4期（心肺功能衰竭期）•可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关•多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主•呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体；•持续血压降低或休克•亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等•此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。•大理石纹肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体）肺部的X线表现第5期（恢复期）•体温逐渐恢复正常•对血管活性药物的依赖逐渐减少•神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状第2期第3期第1期死亡痊愈或后遗症手足口病的临床进展及分期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢复期普通型重型危重型危重型诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期•2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键•从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上•从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键•不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题以下表现之一提示重症病例•持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳•神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进•呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿•循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）•外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素•血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L重症病例早期识别•可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查•密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录•重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循•通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展•为每一位患儿“量身订制”监测表•本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大•每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表•入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次•确定患者病情稳定好转后停止监测密切观察是及时发现重症的关键•监测指标•血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键）•体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音•血象、胸片、血气•及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会密切观察是及时发现重症的关键转入至三级医院PICU指征•持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、肢体麻痹、共济失调•颅神经损伤，出现非自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等）•呼吸急促（40次以上/分）、发绀、肺部病变短时间内发展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血。•循环障碍：心率过速（160次以上/分）或过慢、肢体冰冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降。转诊注意事项•每次查房时，对重症病例必须对照标准进行判断•在专业人员护送下及时转诊•如已发生肺水肿、肺出血、休克等呼吸循环衰竭和生命体征不稳定随时有生命危险时，应当就地救治，并请上一级专家组会诊指导抢救治疗要点•第1期：•无须住院治疗，以对症治疗为主。•门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。治疗要点•第2期：•使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。•密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。危重型治疗要点：监护1.持续监测呼吸、心率、血氧饱和度，每小时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间一次，计24小时出人水量（尤其是尿量）。2.详细神经学检查（包括第6、7、9、10、11、12对脑神经，瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查3.根据病情每1-8小时测定动脉血液气体分析、血糖一次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每1-3天检测肝肾功能、心肌酶一次4.在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上，选择性地实行心电图、心脏超声波、脑脊液、脑电图、MRI等检查项目。5.及时送检病原学标本并确定病原危重型治疗要点：早期强化三大措施1•1、早期降颅内压：出现持续惊跳等神经系统表现时，限制入量，60ml-80ml/kg.d，给予以下脱水药物：（1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每4～6小时一次，静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可加大剂量至1~2g/（kg.次），2~4h1次；（2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h1次，快速静脉滴注；（3）利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿1-2mg/kg危重型治疗要点：早期强化三大措施2•早期气管插管：（1）气管插管指征：①呼吸急促、减慢或节律改变；②气道分泌物呈淡红色或血性；③短期内肺部出现湿性罗音；④胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶；⑤血气分析异常：pH在7.25以下,PaCO2示过度换气或CO2升高，PaO2降低,BE负值在10以上。⑥频繁抽搐或深部昏迷；⑦面色苍白或紫绀，血压下降危重型治疗要点：早期强化三大措施3•早期抗休克处理：按照脓毒性休克早期表现的六条标准，对符合三条以上者及时扩充血容量，应用生理盐水10-20ml/kg快速静脉滴入，之后进行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况边补边脱，决定再次快速静脉滴入和24小时的需要量，及时纠正休克和改善循环。危重型治疗：把握三项基本处理1•1、及时使用肾上腺糖皮质激素：指征：第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗，第2期一般不主张使用糖皮质激素。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d）氢化可的松3-5mg/，（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。危重型治疗：把握三项基本处理2•2、掌握静脉注射免疫球蛋白的指征：建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。可按照1.0g/（kg·d）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限。危重型治疗：把握三项基本处理3•3、合理应用血管活性药物：（1）第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量0.25-0.75g/（kg·min），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kg·min），或硝普钠0.5-5g/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。治疗要点•第5期：•给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；•肢体功能障碍者给予康复治疗；•个别病例需长期机械通气