手足口病2012培训

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解读《手足口病诊疗指南(2010年版)》邵阳市中心医院感染科佘长建概述手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。病原学20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型,B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型(分为A、B、C3个基因型,其中B型和C型,又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型)等。以柯萨奇病毒A16型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)最为常见。流行病学传染源人是已知的唯一宿主及传染源。流行期间,患者是主要传染源。病后1周传染性最强,疱疹液中含大量病毒,破溃时病毒溢出;病后数周,仍可自从粪便中排出病毒。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。流行病学传播途径消化道:粪-口传播。呼吸道:咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。密切接触(主要途径):可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等;如接触被病毒污染的水源,亦可经水感染。医院感染亦是造成传播的原因之一。流行病学易感人群普遍易感,显性:隐性=1:100患者多为学龄前儿童,尤其是3岁以下婴幼儿成人大多已通过隐性感染获得相应抗体不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力,人群可反复感染2009年手足口病流行特点发病早范围广重症多婴幼儿多主要原因是EV71流行为主EV71疱疹特点小、厚、硬流行特征四季均可发病,常见于4~9月份。分布极广泛,无严格地区性。常呈暴发流行后散在发生,流行期间,托、幼机构易发生集体感染。传染性强,传播途径复杂,流行强度大,传播快,在短时间内即可造成大流行。临床表现潜伏期:多为2-10天,平均3-5天。(一)普通病例表现。急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。手、足、口皮肤疱疹于1~2天后开始出现,初为米粒大小的斑丘疹,随后转为疱疹。皮疹多位于手掌和足底,也可出现于臀部或膝盖。疱疹不痛、不痒、不结痂、不结疤,一周内消退;重症病例少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速,在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症。重症病例(神经系统)精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。重症病例(呼吸系统—神经源性肺水肿)呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。重症病例(循环系统)面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。二、实验室检查(一)血常规。白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高。(二)血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。(三)血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降,二氧化碳分压升高,酸中毒。(四)脑脊液检查。神经系统受累时可表现为:外观清亮压力增高白细胞计数增多,多以单核细胞为主蛋白正常或轻度增多糖和氯化物正常(五)病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。(六)血清学检查。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。三、物理学检查(一)胸X线检查。可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著。(二)磁共振。神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。(三)脑电图。可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。(四)心电图。无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变。四、诊断标准(一)临床诊断病例。1.在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。(二)确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒,并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。(三)临床分类1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。2.重症病例:(1)重型:出现神经系统受累表现。如精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。(2)危重型:出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。五、鉴别诊断(一)其他儿童发疹性疾病。手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等,临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似,对皮疹不典型者,应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。(三)脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。(四)肺炎。重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状,一般无皮疹,无粉红色或血性泡沫痰;胸片加重或减轻均呈逐渐演变,可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。(五)暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹,有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现;心肌酶谱多有明显升高;胸片或心脏彩超提示心脏扩大,心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。六、重症病例早期识别具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。(一)持续高热不退。(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循环不良。(五)高血压。(六)外周血白细胞计数明显增高。(七)高血糖。七、处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过;体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。(二)普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。(三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。八、治疗(一)普通病例。1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗。(二)重症病例。1.神经系统受累治疗。(1)控制颅内高压:限制入量,积极给予甘露醇降颅压治疗,每次0.5-1.0g/kg,每4-8小时一次,20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。(2)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d;氢化可的松3mg-5mg/kg·d;地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2-5天给予。(4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。(5)严密观察病情变化,密切监护。2.呼吸、循环衰竭治疗。(1)保持呼吸道通畅,吸氧。(2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。(3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%-100%,PIP20-30cmH2O,PEEP4-8cmH2O,f20-40次/分,潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现,应增加PEEP,不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。(4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。(5)头肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。(6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。(7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。(8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。(9)抑制胃酸分泌:可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。(10)继发感染时给予抗生素治疗。3.恢复期治疗。(1)促进各脏器功能恢复。(2)功能康复治疗(3)中西医结合治疗。(三)中医治疗。1.普通病例:肺脾湿热证主症:发热,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,口腔黏膜出现散在疱疹,咽红、流涎,神情倦怠,舌淡红或红,苔腻,脉数,指纹红紫。治法:清热解毒,化湿透邪基本方药:甘露消毒丹加减连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100-150毫升,分3-4次口服。加减:(1)便秘加大黄;(2)咽喉肿痛加元参、板蓝根;中成药:蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。2.普通病例:湿热郁蒸证主症:高热,疹色不泽,口腔溃疡,精神萎顿,舌红或绛、少津,苔黄腻,脉细数,指纹紫暗。治法:清气凉营、解毒化湿基本方药:清瘟败毒饮加减连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎100-150毫升,分3-4次口服,或结肠滴注。中成药:紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。3.重型病例:毒热动风证主症:高热不退,易惊,呕吐,肌肉瞤动,或见肢体痿软,甚则昏矇,舌暗红或红绛,苔黄腻或黄燥,脉弦细数,指纹紫滞。治法:解毒清热、熄风定惊基本方药:羚羊钩藤汤加减羚羊角粉(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