糖皮质激素药处方点评工作表

糖皮质激素药处方点评工作表医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序号处方或医嘱日期ID号年龄药品品种数药品金额/元主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息备注口服注射是否合理存在问题(代码)是否干预干预是否成功诊断药品名称单次剂量用法频次日数12345678910糖皮质激素药处方点评工作表医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序号处方或医嘱日期ID号年龄药品品种数药品金额/元主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息备注口服注射是否合理存在问题(代码)是否干预干预是否成功诊断药品名称单次剂量用法频次日数11121314151617181920糖皮质激素药处方点评工作表医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序号处方或医嘱日期ID号年龄药品品种数药品金额/元主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息备注口服注射是否合理存在问题(代码)是否干预干预是否成功诊断药品名称单次剂量用法频次日数21222324252627282930糖皮质激素药处方点评工作表医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序号处方或医嘱日期ID号年龄药品品种数药品金额/元主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息备注口服注射是否合理存在问题(代码)是否干预干预是否成功诊断药品名称单次剂量用法频次日数31323334353637383940糖皮质激素药处方点评工作表医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序号处方或医嘱日期ID号年龄药品品种数药品金额/元主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息备注口服注射是否合理存在问题(代码)是否干预干预是否成功诊断药品名称单次剂量用法频次日数41424344454647484950糖皮质激素药处方点评工作表医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序号处方或医嘱日期ID号年龄药品品种数药品金额/元主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息备注口服注射是否合理存在问题(代码)是否干预干预是否成功诊断药品名称单次剂量用法频次日数51525354555657585960糖皮质激素药处方点评工作表医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序号处方或医嘱日期ID号年龄药品品种数药品金额/元主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息备注口服注射是否合理存在问题(代码)是否干预干预是否成功诊断药品名称单次剂量用法频次日数616263总计比例平均填表说明：a.主要诊断代码：1-内分泌系统疾病；2-风湿性疾病和自身免疫病；3-呼吸系统疾病；4-血液系统疾病；5-肾脏系统疾病；6-严重感染或炎性反应；7-异体器官移植；8-过敏性疾病；9-神经系统损伤或病变；10-慢性运动系统损伤；11-预防治疗某些炎性反应后遗症；b.患者类别代码：1-门诊患者；2-急诊患者；3-住院患者；c.仅不合理处方或医嘱需填写详细信息；d.备注用于填写其他用药不适宜情况。沁源县人民医院糖皮质激素药处方点评工作表