糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识2018年修订版

糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识2018年修订版邱茂龙2018-4-6主要内容糖皮质激素雾化吸入疗法概述糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用1支气管哮喘2喘息相关性呼吸道疾病3咳嗽相关性呼吸系统疾病4肺炎支原体肺炎5急性喉气管支气管炎6支气管肺发育不良一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述吸入型糖皮质激素（inhaledcorticosteroids，ICS）是治疗气道急、慢性炎症的常用药物雾化吸入糖皮质激素疗法的实际应用中尚存在一些亟待解决的问题，突出表现在亟待解决的问题①普通儿科或非呼吸专业儿科医生、基层医疗机构医务人员对雾化的认识和了解不够全面②不能正确掌握雾化吸入治疗的适应证，例如对近年发生的较多的疾病，如闭塞性细支气管炎（BO）、间质性肺疾病等是否以及如何应用并不明确③在特定疾病，如何结合其临床病情，选择不同的药物进行配伍，以及如何确定剂量和疗程；④对各种雾化设备，应如何正确选择使用；⑤家庭雾化吸入的正确使用，引导和管理等。一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述1.吸入疗法，气溶胶具有很大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效直径1~5μm的药雾微粒最为适宜，5μm的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内；而0.5μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90％药雾微粒又可随呼气而排出体外一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述2.1给药技术射流雾化一般用量为3~4mL，可在5~10min内输出全部药液。氧气流量以6~8L/min为宜滤网式（mesh）雾化：特点微颗粒比例略低，装置体积小、重量轻、便于携带，且使用时噪音小，还可以倾斜使用超声雾化一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述雾化吸入的给药特点局部给药的治疗指数高、安全性好雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄的儿童。治疗的药量仅为全身用药量的几十分之一一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述研究表明，口服糖皮质激素联合吸入布地奈德混悬液比单用泼尼松龙能更有效地缓解哮喘急性发作期的症状有研究显示幼龄儿童使用布地奈德混悬液吸入治疗的临床疗效更优于使用其他方法吸入ICS的疗效雾化ICS简介布地奈德（budesonide，BUD)、二丙酸倍氯米松（beclomethasonedipropionate，BDP）和丙酸氟替卡松（fluticasonediproprionate，FP）WHO12岁以下，布地奈德唯一推荐的抗哮喘ICS雾化ICS简介大部分停留于口咽部，仅有小部分沉积于肺内故ICS潜在的全身不良反应取决于由消化道及肺组织吸收入血的药物总量。一般而言，儿童年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少安全性雾化吸入ICS的不良反应发生率低，安全性好。个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1~2d）和局部抗真菌治疗即可缓解。其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消失。吸药后清水漱口也可减少局部不良反应的发生安全性长期雾化吸入ICS时，应及时调整药物至最小有效维持剂量2017GINA指出，长期低剂量ICS对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响注意事项雾化吸入过程中要防止药物进入眼睛，使用面罩吸药时，在吸药前不能涂抹油性面膏，吸药后立即清洗脸部，以减少经皮肤吸收的药量呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响，儿童哭吵时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，而且烦躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安静状态下吸入。糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用1支气管哮喘2喘息相关性呼吸道疾病2.1毛细支气管炎2.2哮喘性肺炎2.3哮喘性支气管炎2.4闭塞性细支气管炎（BO）3咳嗽相关性呼吸系统疾病3.1咳嗽变异性哮喘（CVA）3.2感染后咳嗽（PIC）3.3嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）3.4变应性咳嗽（AC）3.5百日咳/类百日咳样综合征4肺炎支原体肺炎5急性喉气管支气管炎6支气管肺发育不良1支气管哮喘哮喘急性发作期的治疗原则必须尽快缓解气流受限，首选吸入速效β2RA，同时可使用ICS缓解气道炎症速效支气管舒张剂与高剂量ICS雾化吸入联用可作为急性发作起始治疗选择如起始治疗后症状未得到明显缓解或病情加重危及生命，应尽早应用全身糖皮质激素治疗建议急性期治疗的总疗程需至少维持7~10天哮喘急性发作的剂量和疗程明显呼吸困难和血氧饱和度92%---应及时吸氧或以氧气作为驱动力轻中度：在吸入速效β2RA的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1mg/次）作为起始治疗，2次/d，或必要时可4~6h重复给药1次，根据病情恢复情况酌情延长给药间隔时间，维持7~10天部分中度急性发作、起始治疗后反应不佳者和重度哮喘急性发作，在第1~2小时起始治疗中，在吸入速效支气管舒张剂同时联用高剂量雾化吸入布地奈德（1mg/次，每30分钟雾化吸入1次，连用3次）危及生命的重度哮喘急性发作，在使用速效支气管舒张剂和全身用糖皮质激素的初始治疗基础上，联合高剂量雾化吸入布地奈德（1mg/次，2次/d），若患儿喘息状态持续，可适当缩短雾化给药的间隔时间并增加频次非急性发作期的长期控制治疗原则哮喘管理是一个长期、持续、规范、个体化的过程根据患儿目前哮喘控制水平评估情况选择相应级别的控制治疗方案。ICS是目前首选的哮喘长期控制药物药物调整：可用0.5~1.0mg/次，2次/d作为起始治疗。1~3个月后进行评估，如控制不良应考虑升级治疗，（如起始剂量为0.5mg/次，2次/d的患儿可将剂量上调至1mg/次，2次/d；而起始剂量为1mg/次，2次/d的患儿建议加用其他控制药物进行联合治疗）调整剂量后每4~6周应再次评估以指导方案的调整直至达到哮喘控制，并维持每3个月1次评估哮喘达到控制并维持至少3个月可考虑降级治疗，每次下调ICS剂量25%~50%至最低维持剂量（雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0.25mg/d）。有相当比例的6岁哮喘患儿的症状会自然缓解，控制治疗方案，每年至少要进行2次评估以决定是否需要继续治疗ICS下调至最低维持剂量哮喘症状仍能维持良好控制，并且6个月~1年内无症状反复，可考虑停药2017哮喘行动计划哮喘行动计划以交通信号灯“红黄绿区”形象、清晰地描述症状严重程度绿区表示哮喘控制良好黄区表示患儿出现哮喘加重的先兆红区表示患儿出现严重的哮喘发作2017哮喘行动计划红黄绿区”均列出了缓解用药的剂型和剂量（包括雾化给药方式），具体剂量需要医生结合患儿病情，与家长一起共同制定，便于患儿及其家长早期识别哮喘急性发作的先兆并及时给药处理，提高哮喘患儿的哮喘控制水平和自我管理水平支气管哮喘急性发作先兆的预先干预治疗急性喘息发作前常先有喷嚏、流涕等鼻部症状和明显咳嗽等先兆征象，尽早给予吸入高剂量ICS进行预先干预2.1毛细支气管炎急性期雾化吸入治疗轻症一般每日2~3次，可以有效缓解喘息症状。对于中-重度喘息患儿，如病情需要，联合雾化吸入可每30分钟1次，连续3次，以有效减轻喘息症状，同时可给予全身使用糖皮质激素。随病情缓解，雾化吸入药物与剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长，可按需4~8小时再重复。喘息进一步缓解可2次/d，建议门诊治疗继续维持3~5天，住院治疗可以继续维持5~7天。缓解期雾化吸入治疗可进一步减量治疗，尤其是对于过敏体质及具有家族过敏性疾病的患儿。布地奈德混悬液0.5mg/次，2次/d。以后视病情逐渐减量，整个雾化吸入治疗时间建议不少于3周。2.2哮喘性肺炎毛细支气管炎更多以间质性炎症为主，而哮喘性肺炎伴有更严重的肺泡性渗出。雾化吸入治疗方法在急性期与缓解期基本与毛细支气管炎治疗方法相同。哮喘性支气管炎哮喘性支气管炎急性发作雾化吸入治疗其治疗方法与哮喘急性发作期雾化吸入治疗相似。缓解期雾化吸入治疗：雾化吸入布地奈德混悬液剂量从0.5~1.0mg/d开始，逐渐减量，直至最小有效维持量（布地奈德剂量0.25mg/d），建议疗程为4~8周。儿童API阴性患儿，雾化吸入布地奈德混悬液剂量从0.5~1.0mg/d开始，逐渐减量，直至最小有效维持量（布地奈德剂量0.25mg/d），建议疗程为4~8周。对于API阳性的高危儿，需较长时间的布地奈德混悬液雾化吸入，剂量从1mg/d开始，逐渐减量，每1~3个月调整一次治疗方案，直至最小有效维持量（布地奈德剂量0.25mg/d）。2.4闭塞性细支气管炎（BO）表现为反复持续咳嗽、气促、喘息、呼吸困难及活动不耐受。多数采取持续使用糖皮质激素，同时联合其他支持治疗，早期阶段是临床治疗的关键时期。病情较重及病程早期常使用全身型糖皮质激素，有研究显示采用静脉激素冲击治疗，后期病情稳定时予ICSICS的参考用法：布地奈德混悬液（0.5~1.0mg/次，２次/d）雾化吸入3咳嗽相关性呼吸系统疾病急性咳嗽迁延性咳嗽---多为感染或异物吸入慢性咳嗽特异性咳嗽（咳嗽为特定疾病的症状，如百日咳、肺结核、呼吸道感染等）非特异性咳嗽（通常所指的慢性咳嗽）：CVA、UACS、PIC、嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）及变应性咳嗽（atopiccough，AC）慢性咳嗽特异性咳嗽非特异性咳嗽（通常所指的慢性咳嗽）如百日咳、肺结核、呼吸道感染等CVAUACSEBACPIC按CVA、UACS、PIC进行诊断性治疗干性咳嗽初始可给予ICS（雾化布地奈德1mg/次，2次/d），治疗2~3周后再次评估，如果反应良好考虑为CSC，可继续予ICS治疗（如雾化布地奈德，0.5~1.0mg/次，2次/d，4~8周）。对抗生素及止咳治疗无效的湿性咳嗽，如果对SABA有反应或支气管舒张试验阳性，可考虑ICS诊断性治疗（如雾化布地奈德，1mg/次，2次/d，2周）3.1咳嗽变异性哮喘（CVA）以吸入糖皮质激素或口服白三烯受体调节剂或两者联合治疗为主，疗程至少8周布地奈德混悬液按其咳嗽的严重程度，分别给予0.5~1.0mg/次，2次/d，不少于8周。3.2感染后咳嗽（PIC）尤其多见于≤5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染、咳嗽持续时间4周，排除其他慢性咳嗽疾病可考虑PIC，PIC通常有自限性，如果咳嗽8周需考虑其他病因治疗PIC的推荐剂量为0.5~1.0mg/次，使用频次依病情而定，疗程2~3周。可显著改善咳嗽症状。3.3嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）慢性刺激性咳嗽，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽[50]。痰嗜酸性粒细胞3%1EB对口服或吸入糖皮质激素治疗有效，而对支气管舒张剂治疗无效3.3嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB建议首选ICS治疗，如布地奈德雾化溶液0.5~1.0mg/次，2次/d，持续时间不少于8周吸入布地奈德1mg/次，2次/d，治疗4周后，咳嗽症状明显减轻，痰嗜酸粒细胞水平大幅下降3.4变应性咳嗽（AC）临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应质，无气道高反应性，糖皮质激素和抗组胺治疗能有效缓解症状，但又非哮喘、CVA或EB等，将此类咳嗽定义为AC治疗主要应用抗组胺药和糖皮质激素。初期可短期口服糖皮质激素3~5天有研究使用布地奈德混悬液雾化吸入治疗，1mg/次，2次/d，5天为一个疗程，共治疗1~2个疗程，可显著改善咳嗽症状推荐布地奈德治疗，0.5~1.0mg/次，2次/d，持续4周以上3.5百日咳/类百日咳样综合征由百日咳鲍特菌感染引起的一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病，其特征性临床症状为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气“鸡鸣”样回声，病程可迁延数月类百日咳综合征指由支原体、衣原体、腺病毒等其他病原引起3.5百日咳/类百日咳样综合征早期（尤其卡他期）采用大环内酯类抗生素治疗和对症治疗等为主。痉咳期最大的困扰是频繁剧烈的咳嗽与黏液痰，目前尚无特别有效的治疗措施。治疗药物主要包括糖皮质激素（全身使用）、支气管舒张剂、抗组胺药等