重庆市江北区职工生育保险待遇申报表

开户单位名称：开户银行：单位帐号：个人编号单位编号就医机构名称医院等级生育证号入院时间出院时间生育时间点难产(是/否)晚育标志(是/否)多N胞胎(1..N)剖宫产(是/否)死亡时间处方(诊断)时间处方总费用扣除费用非剖宫产剖宫产宫外孕四个月以下终止妊娠四个月以上流、引产七个月以上引产遗传病检查费类型并发症待遇类型普通生育晚育每多N胎生育难产4月以下流产宫外孕4月以上流、引产98天+30天+(N*15天)+15天15天30天42天产假天数计算经办人：（章）小写：科室负责人：（章）单位负责人：说明：生育参保编号身份证号码计算产假合计天数生育津贴实际支付天数生育津贴实际支付日期4、交件时间：每月25日至次月5日，取件时间：次月25日至月底；姓名生育待遇产假类别生育及终止妊娠医疗费性别难产终止妊娠经办人：申报时间：年月日20年月日1、一式三份，单位、职工基本信息，医院名称、等级、各类日期等信息必须如实填写；2、难产（剖宫产）、终止妊娠、晚育、多胞胎等信息如实填写，如有并发症，生育证号根据《准生证》上的号码如实填写，如是再生育请注明；3、处方时间请如实填写、并发症类型下拉选择，如有多个可只选择其一；红色部分全部需要填写，没有的则填写“无”；合计支付金额参保单位或本人（书面委托人）签章：大写：万仟佰拾元角分联系电话：江北区社保局：（章）生育医疗费用支付金额（合计）：生育生活津贴支付再生育情况：□是□否(在相应选项打√)生育生活津贴支付金额（合计）：顺产类别审核支付备注（签字）产前检查费终止妊娠(选择)死亡(是/否)生育或终止妊娠医疗费用审核支付（统筹区内/统筹区外）单位；元#N/A重庆市江北区职工生育保险待遇申报表201年月日参保单位（盖章）：单位性质：姓名身份证号诊断医院年龄参保单位诊断医生就医证号确诊日期诊断名称并发症诊断依据：诊断医生：科室主任：年月日附件：经办人：部门负责人：（章）年月日备注：1、此表由协议服务机构填报，用于参保职工申报生育并发症。2、此表一式两份，一份由协议服务机构留存，一份由经办机构留存备案。3、异地就医的参保职工如发生生育并发症，由就诊医院填报此表。样表（二）重庆市江北区职工生育保险生育并发症备案表年月日协议服务机构（协议服务机构专用章）区工伤生育保险管理中心总费用基金支付总费用基金支付产假天数基金支付总费用基金支付123456789101112131415人2、此表一式三份。序号姓名身份证号码生育就医证号码备注审核后基金总支付合计区工伤生育保险管理中心审核：备注；1、此表在参保单位一次性申报人数较多（3人以上）的情况下自愿填报；待遇申报产前检查费生育并发症或终止妊娠医疗费生育津贴计划生育手术样表（五）重庆市江北区职工生育保险待遇申报月汇总表200年月参保单位（章）：生育保险代码：单位：元姓名性别年龄受委托人姓名身份证号受委托人身份证号生育服务证号联系电话联系地址受委托人联系电话申请类别单位负责人：产前检查医疗费生育或终止妊娠医疗费生育并发症治疗费计划生育手术费生育生活津贴申请单位（或个人）：经办人：服务机构部门负责人：部门负责人：年月日年月日申请重核项目及原因经办机构重核意见复核后拨/扣款金额￥：大写：万仟佰拾圆角分申请单位（或个人）/协议服务机构经办机构样表（六）重庆市江北区职工生育保险费用重核申请支付表年月日开户单位名：开户银行名：申请单位（或个人）：单位开户银行帐号：备注：1、此表为参保单位或本人（书面委托人）或协议服务机构提出重新审核申请时填报。2、基础信息和重核原因申请重核的职工或协议服务机构填写，重核意见由经办机构填写。样表（四）参保职工姓名身份证号码参保日期性别年龄手术时间委托人姓名身份证号码联系电话就医医院备注：2、此表一式三份，一份由经办机构审核部门留存，一份交经办机构待遇支付部门，一份交参保单位或本人（书面委托人）；3、参保职工实施何种计划生育手术即在相应栏填写总费用及申请支付金额（按规定标准）；4、审核支付栏由生育保险经办机构审核后填写。计划生育手术参保单位或本人(书面委托人）：（签章）经办人：（章）科室负责人：（章）单位负责人：江北区社保局：（章）申报时间：200年月日200年月日1、此表由参保单位或本人（书面委托人）在实施计划生育手术后一次性填报；人工流产手术合计：大写：佰拾元角份其他绝育手术复通手术输卵管结扎术输精管结扎术皮下埋植术取出皮下埋植术计划生育医疗费用审核支付（统筹区内/统筹区外）单位：元总费用申请支付审核支付放置（取出）宫内节育器重庆市江北区职工生育保险计划生育手术费用申报表开户单位名称：开户银行：参保单位（章）：个人社保号：单位帐号：医院名称地区名称巴南-重庆市巴南区第二人民医院江北重庆市江北区第一人民医院巴南-重庆市巴南区妇幼保健院江北重庆市江北区第二人民医院巴南-重庆市巴南区人口与计划生育生殖健康中心江北重庆望江医院巴南-重庆市巴南区人民医院江北重庆市计划生育科学研究所附属医院巴南-重庆市巴南区中医院江北重庆市江北区中医院巴南-重庆市大江医院江北重庆通用工业集团有限公司职工医院巴南-重庆市第七人民医院江北重庆市江北区妇幼保健院北碚-天府矿务局职工总医院涪陵涪陵区第三人民医院北碚-中国人民解放军第六九零五工厂职工医院涪陵涪陵区中心医院北碚-重庆市北碚区蔡家医院涪陵涪陵区江滨医院北碚-重庆市北碚区蔡家医院第一分院-（已经取消）合川合川市官渡中心卫生院北碚-重庆市北碚区第二人民医院涪陵涪陵区妇幼保健院北碚-重庆市北碚区东阳医院高新区重庆协和医院北碚-重庆市北碚区妇幼保健院涪陵涪陵区珍溪中心卫生院北碚-重庆市北碚区复兴医院涪陵涪陵区中山医院北碚-重庆市北碚区红十字医院涪陵涪陵区建峰医院北碚-重庆市北碚区金刀峡镇卫生院-（已经取消）高新区重庆北部新区高新园人民医院北碚-重庆市北碚区静观医院涪陵涪陵区马武中心卫生院北碚-重庆市北碚区柳荫医院涪陵涪陵区新妙中心卫生院北碚-重庆市北碚区人口与计划生育生殖健康中心高新区重庆高新区人民医院北碚-重庆市北碚区三圣镇卫生院-（已经取消）涪陵涪陵区中医院北碚-重庆市北碚区水土医院涪陵涪陵区蔺市中心卫生院北碚-重庆市北碚区天府镇卫生院-（已经取消）高新区重庆北部新区高新园第二人民医院（重庆市渝北区大竹林镇卫生院）北碚-重庆市北碚区中医院北泉社区卫生服务中心涪陵涪陵区第二人民医院北碚-重庆市第九人民医院涪陵涪陵区川东造船厂职工医院北碚-重庆市第九人民医院二分院-（已经取消）合川合川市东津沱社区卫生院北碚-重庆市第九人民医院三分院-（已经取消）合川合川市妇幼保健院北碚-重庆市第九人民医院一分院-（已经取消）合川合川市大石中心卫生院壁山-璧山县璧城街道卫生院铜梁铜梁县岚峰乡卫生院壁山-璧山县大路镇保家卫生院铜梁铜梁县蒲吕中心卫生院壁山-璧山县大路中心卫生院铜梁铜梁县全德镇卫生院壁山-璧山县第二人民医院铜梁铜梁县庆隆乡卫生院壁山-璧山县妇幼保健院铜梁铜梁县华兴镇卫生院壁山-璧山县来凤中心卫生院铜梁铜梁县旧县镇中心卫生院壁山-璧山县青山医院铜梁铜梁县侣俸镇卫生院壁山-璧山县人民医院铜梁铜梁县高楼镇卫生院壁山-璧山县中医院铜梁铜梁县虎峰中心卫生院壁山-重庆红宇精密工业公司职工医院铜梁铜梁县平滩镇中心卫生院长寿-重庆市长寿区妇幼保健院梁平梁平县石安镇卫生院长寿-重庆市长寿区人民医院梁平梁平县仁贤中心卫生院城口-城口县妇幼保健院潼南潼南县妇幼保健院城口-城口县红十字会医院（葛城中心卫生院）潼南潼南县古溪中心卫生院城口-城口县人口与计划生育生殖健康中心潼南潼南县高泽医院城口-城口县人民医院潼南潼南县柏梓中心卫生院城口-城口县中医院潼南潼南县崇龛中心卫生院大渡口-大渡口区第一人民医院壁山璧山县人民医院大渡口-重钢（集团）职工总医院壁山璧山县青山医院大足-大足县第二人民医院铜梁铜梁县白羊镇卫生院大足-大足县妇幼保健院双桥重庆市双桥区通桥镇卫生院大足-大足县计划生育指导站铜梁铜梁县安居镇中心卫生院大足-大足县龙岗中心卫生院铜梁铜梁县巴川镇中心卫生院大足-大足县人民医院双桥重庆市双桥区人民医院大足-大足县中医院铜梁铜梁县安溪镇卫生院垫江-垫江县妇幼保健院万州重庆市万州区中医院垫江-垫江县人口和计划生育生殖健康中心万州重庆市万州卫生学校附属医院垫江-垫江县人民医院万州重庆市万州区人民医院垫江-垫江县中医院万州重庆市万州区中西医结合医院丰都-丰都县包鸾中心卫生院万盛重庆市万盛区南桐矿务局南桐煤矿医院丰都-丰都县董家中心卫生院万盛重庆市万盛区南桐矿务局总医院丰都-丰都县妇幼保健院潼南潼南县渝华女子医院丰都-丰都县高家镇卫生院万州重庆市万州区第五人民医院丰都-丰都县虎威镇卫生院万州重庆三峡中心医院丰都-丰都县龙河中心卫生院万州重庆市万州区妇幼保健院丰都-丰都县人口与计划生育生殖健康中心潼南潼南县玉溪中心卫生院丰都-丰都县人民医院潼南潼南县小渡中心卫生院丰都-丰都县三元镇卫生院万盛重庆市万盛区妇幼保健院丰都-丰都县社坛镇卫生院万盛重庆市万盛区人民医院丰都-丰都县树人中心卫生院潼南潼南县中医院丰都-丰都县双龙场乡卫生院万州重庆市万州区第四人民医院丰都-丰都县兴义镇卫生院潼南潼南县梓潼中心卫生院丰都-丰都县中医院潼南潼南县协和医院奉节-奉节县妇幼保健院渝北重庆加州医院奉节-奉节县医院酉阳酉阳县中医院奉节-奉节县中医院渝北重庆都市丽人医院涪陵-涪陵区川东造船厂职工医院北碚重庆市第九人民医院涪陵-涪陵区第二人民医院北碚重庆市北碚区妇幼保健院涪陵-涪陵区第三人民医院北碚重庆市北碚区金刀峡镇卫生院涪陵-涪陵区妇幼保健院北碚重庆市北碚区复兴医院涪陵-涪陵区建峰医院北碚重庆市北碚区柳荫医院涪陵-涪陵区江滨医院北碚重庆市北碚区人口与计划生育生殖健康中心涪陵-涪陵区蔺市中心卫生院北碚重庆市北碚区中医院北泉社区卫生服务中心涪陵-涪陵区马武中心卫生院北碚重庆市北碚区水土医院涪陵-涪陵区新妙中心卫生院北碚重庆市北碚区三圣镇卫生院涪陵-涪陵区珍溪中心卫生院北碚重庆市北碚区天府镇卫生院涪陵-涪陵区中山医院北碚重庆市北碚区静观医院涪陵-涪陵区中心医院北碚重庆市北碚区东阳医院涪陵-涪陵区中医院北碚重庆市北碚区红十字医院高新区-重庆北部新区高新园第二人民医院（重庆市渝北区大竹林镇卫生院）忠县忠县乌杨中心卫生院高新区-重庆北部新区高新园人民医院忠县忠县石宝中心卫生院高新区-重庆高新区人民医院忠县忠县三汇中心卫生院高新区-重庆协和医院忠县忠县新生中心卫生院合川-合川市大石中心卫生院九龙坡重庆市九龙坡区中西医结合医院合川-合川市东津沱社区卫生院梁平梁平县妇幼保健院合川-合川市妇幼保健院九龙坡重庆市九龙坡区第五人民医院合川-合川市官渡中心卫生院开县开县中医院合川-合川市合阳城街道卫生院梁平梁平县虎城中心卫生院合川-合川市龙市中心卫生院九龙坡重庆渝西医院合川-合川市钱塘中心卫生院开县开县人民医院合川-合川市清平中心卫生院九龙坡重庆市九龙坡区妇幼保健院合川-合川市人口与计划生育生殖健康中心梁平梁平县第二人民医院合川-合川市人民医院（含燕窝分院）九龙坡重庆市九龙坡区第二人民医院合川-合川市三汇坝职工医院梁平梁平县福禄中心卫生院合川-合川市三汇医院梁平梁平县碧山镇卫生院合川-合川市三庙中心卫生院开县开县铁桥中心医院合川-合川市太和中心卫生院九龙坡重庆市西郊医院合川-合川市铜溪中心卫生院九龙坡重庆五洲女子医院合川-合川市小沔中心卫生院开县开县人口与计划生育生殖健康中心合川-合川市盐井中心卫生院九龙坡重庆市九龙坡区第一人民医院合川-合川市云门中心卫生院开县开县妇幼保健院合川-合川市中西医结合医院九龙坡重庆市九龙坡区第四人民医院合川-合川市中医院（含双槐医院）九龙坡重庆市九龙坡区第三人民医院江北-长航集团重庆东风船舶工业公司东风职工医院大渡口大渡口区第一人民医院江北-中国人民解放军第三二四医院壁山璧山县中医院江北-重庆长安医院城口城口县人口与计划生育生殖健康中心江北-重庆江陵医院城口城口县妇幼保健院江北-重庆骑士总医院大足大足县妇幼保健院江北-重庆生殖健康医院城口城口县人民医院江北-重庆市计划生育科学研究所附属医院