神经重症患者的感染

神经重症患者的感染•重症医学三科•赵建祥背景2020年5月20日2院内获得性感染HAP/VAP中枢神经系统感染手术切口感染（SSI）尿路感染导管相关性血流感染消化道感染压疮我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为6%～12%背景2020年5月20日3北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明：我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10％～25％。清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8％～15％。清洁手术感染率为2.6％～5％。在细菌的流行病学方面：主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。背景2020年5月20日4神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见,供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。背景2020年5月20日5中枢神经系统感染肺部感染其他系统感染单纯外科伤口感染目录2020年5月20日6（一）流行病学特点神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%~30％。中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60％左右，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势。中枢神经系统感染2020年5月20日72020年5月20日8手术时间4h脑脊液漏高龄开放性伤口近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗大剂量糖皮质激素应用颅内引流管或腰大池引流管放置72h糖尿病或血糖控制不良术中大量失血高危因素中枢神经系统感染病原学诊断标准：符合以下1—5项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下1—4项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。2020年5月20日9中枢神经系统感染—诊断2020年5月20日10意识及精神状态改变•患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降。颅内压增高症状•头痛、呕吐、乳头水肿等典型的颅内压增高三联征。脑膜刺激征•多数患者会出现颈抵抗、克氏征（+）以及布氏征（+）。伴发症状•因颅内炎症反应所致的局灶性症状，以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状。全身感染症状•患者表现为体温异常（体温超过38℃或低于36℃）、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征。（1）临床表现中枢神经系统感染—诊断（2）临床影像学：CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。（3）血液检查：血常规白细胞高于10×109/L，或中性粒细胞比例超过80%。2020年5月20日11中枢神经系统感染—诊断2020年5月20日12腰椎穿刺•大部分颅内感染患者压力200mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)脑脊液性状•炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者典型的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清亮透明性状脑脊液白细胞总数100~1000×106/L，多核白细胞数70%•当脑脊液混有血液时，可按公式校正计算：白细胞（脑脊液）校正数=白细胞（脑脊液）测量值-［白细胞（血液）×红细胞（脑脊液）/红细胞（血液）×106］脑脊液葡萄糖含量•降低：糖2.6mmol/L，脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值0.66，甚至更低脑脊液蛋白含量•0.45g/L脑脊液乳酸升高对诊断颅内感染有一定参考价值脑脊液的分子生物学技术•脑脊液涂片及培养阴性，诊断有困难的患者，可采取PCR等分子生物学技术帮助进行病原学的鉴定（4）腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验中枢神经系统感染—诊断（5）脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高，尤其是应用抗菌药物后获取的标本。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染。2020年5月20日13中枢神经系统感染—诊断中枢神经系统感染—治疗2020年5月20日14在怀疑中枢感染时，应留取相关标本进行细菌涂片或培养后,及时开始经验性抗菌药物治疗。选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗经验性抗菌药物治疗72h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案备注：1、研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。2、杀菌剂如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。2020年5月20日15表1中枢神经系统感染经验治疗方案中枢神经系统感染—治疗2020年5月20日16目标性抗菌药物治疗表2目标病原菌治疗方案可选方案MRSA以及MRSCon糖肽类药物万古霉素（具体方案根据体外药敏试验）（1）糖肽类药物（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差的情况下使用利奈唑胺（3）若分离菌株对利福平敏感，可联合用药鲍曼不动杆菌美罗培南（1）碳青霉烯耐药可以考虑头孢哌酮舒巴坦（2）舒巴坦制剂（3）泛耐药或全耐药必要时联合用药，多粘菌素鞘内用药铜绿假单胞菌头孢他啶或头孢吡肟（1）环丙沙星（2）美罗培南肺炎克雷伯菌美罗培南头孢吡肟肠球菌属（1）耐药低风险的肠球菌首选氨苄西林（2）耐药肠球菌首选糖肽类药物（1）糖肽类药物（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差的情况下使用利奈唑胺（3）若分离菌株对利福平敏感，可联合用药注：MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；表中相关药物剂量需根据患者体重、肾功能进行调整。中枢神经系统感染—治疗病原学诊断明确的患者，高度怀疑耐药菌株时可选择酶抑制剂复合制剂。脑室内或鞘内抗菌药物应用：当静脉用药48~72h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取）使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星10~30mg；庆大霉素4~8mg；多黏菌素E10mg；万古霉素5~20mg。2020年5月20日17中枢神经系统感染—治疗外科干预治疗：明确感染后，要进行必要的病灶控制：如脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出等。导致感染的脑室外引流、分流装置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染，原则上需要去除骨瓣及人工植入物。因感染导致的脑积水或者顽固性颅内压增高，需要进行脑室外引流。2020年5月20日18中枢神经系统感染—治疗控制颅内压治疗：主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法，可参考颅内压增高控制相关的指南或者共识。预防癫痫治疗：中枢神经系统感染极易引起癫痫发作，相关药物使用细则参考癫痫控制的相关指南或者共识。2020年5月20日19中枢神经系统感染—治疗疗效评判标准及治疗时程：疗效评判标准：1—2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。①脑脊液细菌培养阴性；②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；③脑脊液生化糖含量正常；④临床体征消失；⑤体温正常；⑥血液白细胞及中性粒细胞正常。2020年5月20日20中枢神经系统感染—治疗肺部感染包括HAP及VAP,是神经外科重症最常见的医院内感染。•HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎。•VAP是指机械通气（MV）48h后至拔管后48h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一。•HAP和VAP除了导致患病时间延长和死亡率升高外，还将导致ICU住院时间延长和费用的增多，因此需加强对神经重症患者肺部感染的认识，制定神经重症患者肺部感染管理的规范和共识。肺部感染2020年5月20日21神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位。国外文献显示,神经外科重症患者肺炎发生率在30%以上。国内资料显示神经重症患者HAP的发生率为11.7％～30.9％，病死率为10.4％～35.3％，占ICU所有感染患者的25％，占医院感染的48.3％。若患者存在肺部基础疾病（支气管扩张，肺气肿等），更易并发HAP，其中90％为VAP。肺部感染—流行病学2020年5月20日22我国学者研究结果显示，VAP发病率在8.4—49.3/1000机械通气日，重症监护病房发病率明显升高。神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%。肺部感染—流行病学2020年5月20日23在病原学特点上，神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。目前国内尚缺乏神经重症院内肺炎大规模的流行病学调查资料，不同地区、不同医院、不同医疗单元均应根据自身病房感染的病原学特点指导临床治疗。2020年5月20日24肺部感染—流行病学神经重症患者呼吸道感染危险因素可分为患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大方面：意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应。高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变。体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等。2020年5月20日25肺部感染—危险因素神经重症肺炎感染的途径：内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等接触性治疗措施时细菌侵入血行播散2020年5月20日26肺部感染—发病机制HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分（CPIS）。HAP和(或)VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。2020年5月20日27肺部感染—诊断HAP和(或)VAP的临床诊断标准：即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热中性粒细胞增多（10×109/L）或减少（4×109/L）脓性痰要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。2020年5月20日28肺部感染—诊断病原学诊断标准：强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP和(或)VAP时的重要性，因其不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物。侵袭性操作和定量培养并没有降低死亡率、缩短机械通气时间和ICU住院时间，侵袭性操作会导致更多的抗感染策略变化。非侵袭性操作和半定量培养获取标本速度更快、操作更简便、降低成本。目前推荐非侵袭性样本的半定量培养是诊断VAP的首选方法。肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值。2020年5月20日29肺部感染—诊断生物标志物