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江苏省镇江市医疗保险结算中心李一平江苏省镇江市医疗保险结算中心李一平用医保政策和付费方式促进分级诊疗模式的运行发展社区卫生服务，是党和国家为了降低医疗费用、缓解群众“看病难、看病贵”采取的一项有效措施。建立社区卫生服务机构与公立医院分工协作、分级医疗机制是充分合理利用卫生资源，方便群众就医、缓解群众“看病难、看病贵”的措施保障，镇江市在这方面建立了一系列制度，其中最主要的、最具特点的就是用医保政策和付费方式促进分级医疗模式的运行。一、将社区卫生服务机构作为医疗保险工作的社区平台镇江市医保部门在医疗保险经办工作向社区前移时，以社区卫生服务机构为依托，将医疗保险的部分经办工作交给社区卫生服务机构，既加强了医疗保险与社区卫生服务工作的有机结合，也紧密了社区卫生服务机构与社区参保人员的关系。二、实行社区卫生服务机构医保定点扶持政策凡经卫生行政部门批准设立的社区卫生服务机构，全部纳入基本医疗保险的定点医疗机构。三、提高参保人员在社区卫生服务机构就诊的医保待遇。3.1职工基本医疗保险人员在定点社区卫生服务机构门诊所发生的超过起付标准以上的门诊医疗费用由医保基金支付90%，个人支付10%。个人支付比例比三级医院低40个百分点，比二级医院低20个百分点，比一级医院低15个百分点。3.2职工基本医疗保险人员在社区卫生服务机构发生的超过起付标准以上的住院医疗费用，由医保基金支付85%，个人支付15%，个人支付比例比其他定点医院低5个百分点。3.3居民基本医疗保险人员在定点社区卫生服务机构发生的普通门诊费用，由医保基金支付40%，个人支付60%；在其他医疗机构就诊的普通门诊费用，医保基金不予支付。3.4居民基本医疗保险人员在定点社区卫生服务机构发生的住院医疗费用的医保基金补偿比例比其他定点医院高20%的百分点。四、社区卫生服务机构实行惠民医院政策医疗救助对象在所有定点社区卫生服务机构就诊享受“五免五减半”政策和“惠民医院”医疗救助、慈善救助政策，所需资金由医疗救助资金和慈善助医资金支付。五、在定点社区卫生服务机构建立慢性病管理机制当参保人员患有高血压、糖尿病和前列腺增生症三种慢性病时，只能选择一所定点社区卫生服务机构作为本人的慢性病门诊诊治的定点医疗机构，并在该社区卫生服务机构建立全市统一的电子健康档案，参保人员在定点社区卫生服务机构就诊时，享受慢病待遇。六、居民基本医疗保险实行首诊负责制和逐级转诊制度居民基本医疗保险参保人员每人只能选一个社区卫生服务机构作为本人的医保定点医疗机构。七、建立二级以上医院向社区卫生服务机构转诊通道高血压性脑出血（内科治疗）脑梗死（内科治疗）恶性肿瘤晚期非手术放、化疗治疗股骨颈骨折（外科治疗）腰椎间盘突出症（外科治疗）下肢静脉曲张（外科治疗）胃十二指肠溃疡（内科治疗）慢性阻塞性肺病轻、中度高血压Ⅱ型糖尿病7.1二级以上医院向社区卫生服务机构转诊的重点管理病种v7.2对社区卫生服务机构由二级以上医院按规定下转且建立慢病门诊、家庭病床和住院康复治疗的参保患者的医疗费用进行单独结算，不列入社区卫生服务机构总额预算管理。v7.3对二级以上医院病人下转工作进行考核，并重点对“高血压性脑出血”等前八个病种住院病人下转率按年度进行考核。对参保病人下转率达不到规定指标（30%）的二级以上医院，年终结算时将同比例扣减参保病人出院人次：对完成规定下转率指标的增加年终考核分数。八、用科学合理的付费方式促进分级医疗模式的运行。8.1对二级以上医院实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的付费方式。建立医保费用结算和医疗卫生管理有机结合的考核评价指标体系。用就诊人头人次比、均次费用指标来规范约束医院行为，促进分级医疗、分工协作。8.2对社区卫生服务机构实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”的支付方式。根据各社区卫生服务机构的就诊人头、每就诊人头年度医疗费用定额、慢性病档案有效建立人数、各种慢性病年度医疗费用定额，测算下达各社区卫生服务机构的年度医疗费用预算指标，年度中增加的慢性病管理人数，年终增加指标；年度中减少的慢性病管理人数，年终减少指标；激励社区卫生服务机构通过提供优质服务，降低医疗成本吸引更多病人、增加就诊人头来增加收入。镇江市通过一系列激励政策，社区卫生服务建设取得了显著成效。社区卫生服务网络覆盖率达100%，有效地引导病人积极利用社区卫生服务，促进了居民“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医理念的形成。2011年社区卫生服务机构门诊量占全市的55.09%，公立医院与社区卫生服务机构之间的分级医疗和双向转诊已经取得明显成效。谢谢！