68呼吸系统疾病

呼吸系统疾病第一节呼吸系统概述第一部分呼吸系统解剖结构一、上呼吸道:鼻,咽,喉鼻咽喉下呼吸道:气管至呼吸性细支气管末端。气体传导气道气体交换气道FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.气管-支气管树的结构右侧：上、中、下叶左侧：上、下叶二、肺的分叶三、组织结构和功能黏膜层黏膜下层固有膜C：纤毛柱状上皮细胞箭头：杯状细胞BV：支气管血管FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.–肺泡Ⅰ型细胞Ⅱ型细胞巨噬细胞肺循环；支气管循环；肺脏血管的吻合支。左右肺动脉左右肺静脉FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.3、肺泡血液循环：肺泡血液循环1、肺循环特点：(1)低压(=1/6体压)；(2)低阻(=1/10体循)；(3)毛细血管丰富:60-100M2；(4)动脉内流静脉血,静血脉内流动脉氧后血.2、支气管循环：胸主A呼吸性细支气管的CAP,营养支气管及肺.支气管V：与支气管A伴行----上腔V---右心房；一部分通过血管交通支进入肺V---左心房肝硬化时支气管增生，压力升高。内科护理学第二章第一节4、胸膜腔和胸内压：肺组织外包膜即胸腔脏层壁层压力：-3~-5-----5V~10cmH2O平静深呼吸胸腔负压的生理意义：维持肺的扩张状态，促进静脉血液与淋巴液回流。呼吸功能–肺的通气和换气通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改变换气：通过呼吸膜的弥散呼吸运动–呼吸运动通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变化等来调节三、RS疾病常见症状及护理（一）咳嗽，咳痰:1、病因与分类：分力炎性刺激与机械制激(阻塞,牵拉,受压等)哮喘;化学刺激；气体（物理）刺激及声东击西的咳嗽）(1).血管紧张素转换酶抑制剂的副作用引起；(2).食道反流.(3)鼻后滴注综合症—鼻源性干咳;(4)过敏性干咳；心理性干咳；2、咳嗽、咳痰的评估观察要点⑴性质：干性咳嗽：咽喉炎、急性支气管炎初期、早期肺癌等；湿性咳嗽：支扩、肺脓肿、慢支、肺炎等。痰液形成的机理:各种因素作用于呼吸道粘膜，使其充血，水肿，CAP通透性增高,粘液分泌增多,浆液渗出,上皮细胞脱落,病原体或异物.（2）痰液性状的评估痰量100ml/24h大为大量痰,静置后出现分层：上层为泡沫，中层为粘液或浆液，下层为脓液及坏死物质.性质：粘液脓性；浆液性(稀薄)；血性；脓性等。.气味：血腥味；腥臭味(绿脓杆菌)；无味；粪臭味。颜色：病毒—无色透明；黄色脓痰；绿色—绿脓杆菌；红棕色胶冻状—肺炎杆菌；灰黑色—污染。咳嗽难易度：难于咳出可由体液不足致痰液粘稠、无力咳嗽及疾病限制引起。（3）与时间、体位、进食的关系长期慢性咳嗽多见于慢性咽喉炎、慢支、支扩等。体位性咳嗽：慢支、支扩。因痰液流动刺激支气下壁粘膜所致。发作性咳嗽：异物吸入、过敏、百日咳、气管受压等。进食即咳嗽：食管气管瘘，且痰中常混有食物。（4）咳嗽的音色声音嘶哑：声带炎症、肿瘤、喉TB等。高调金属音：为气管受压所致：常见于纵隔肿瘤，支气管肺癌,主A瘤等。犬吠样咳嗽：见于喉狭窄、大气管受压等。无力咳嗽：声带麻痹、水肿，喉神经麻痹，极度衰竭等。（5）伴随症状及并发症伴发热-----RS感染伴R困难----LHF，COPD，支扩合并感染，大叶性肺炎等。伴疼痛---气胸，胸膜炎，肺TB等。伴晕厥---咳嗽性晕厥，脑血管疾病，心血管疾病。此外可因肌肉牵拉过度致骨折、气胸等。（6）其它方面的评估对日常生活的影响。病人的应对方式及效应。病因评估:吸烟史,不良气体接触史，生活工作环境。身、心、经济及有关疾病本身的支持情况等。.体检评估：生命体征，呼吸形态，营养神志，心肺功能等。有关实验室，放射，内镜检查的评估。3、主要护理诊断及护理措施（1）清理呼吸道无效:定义：个体处于无法清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持AW通畅的状态。诊断依据:主要依据:咳嗽无力或无效，无力排除呼吸道分泌物。次要依据：⑴呼吸音异常，有水泡音或干鸣音；⑵呼吸速率、节律和深度异常；⑶青紫或苍白，烦躁不安原因或促成因素：(1)长期卧床，体位不当或张口呼吸。(2)呼吸速率、节律和深度异常。(3)过度疲劳、焦虑和恐惧。(4)感觉或认知受损(机械通气)(5)老年期活动减弱，反射差，咳嗽无力引起。护理目标：通过护理病人（能够）(1)痰液变得稀薄，变无效咳嗽为有效咳嗽。(2)保持气道通畅，无分泌物潴留。(3)能正确进行胸部扣击、体位引流等物理治疗。护理措施：(1)病情观察，痰外观、痰量等。(2)病室环境调节：18-20℃,50-60%湿度(3)体位与活动：预防误吸—抬高床头，侧卧位。(4)改善营养，提高机体免疫功能，改善症状和运动耐力：水1.5~22L/d.蛋白质、维生素（尤其维生素C与E）(5)氧疗指导护理：PaO255-60mmHg持续吸氧或每日15小时以上的长期氧疗。(6)CPT治疗，或胸骨上窝施压刺激咳嗽。(7)疼痛限制时的护理。(8)药物治疗。(9)避免吸烟和气道刺激物、麻醉剂、镇静剂等。(10)呼吸训练：腹式呼吸加缩唇呼吸。(11)通过湿润解除粘膜刺激。(12)心理护理.（2）低效型呼吸型态定义：个体的吸气和/或呼气型态不能使肺充分扩张和排空，多数由呼吸过速和过度通气所致。诊断依据：主要依据：呼吸速率和型态变化。次要依据：(1)发绀和鼻翼扇动。⑵端坐呼吸。⑶呼气延长和撅嘴呼吸。⑷桶状胸，肺活动度减弱。⑸血气异常。原因和促成因素:支气管阻塞，呼吸阻力增加。（二）咯血定义:喉以下AW或肺组织的出血,经口腔咯出。1、咯血的评估⑴病因：以呼吸系统疾病（TB，支扩及肺癌最常见）及心血管疾病引起者居多。其它有传染病，血液病及医源性原因等引起。⑵咯血情况①咯血次数：反复咯血常见于支扩，子宫内膜异位症，慢性肺脓肿，特发性咯血，支气管肺癌等。②咯血规律：子宫内膜异位症.③诱因评估：输液过快过多---ALHF，剧烈咳嗽---支扩，主A瘤，肺淤血，支气管V曲张等。④咯血量评估：一般将一次咯血量小于10ml，100~300ml，大于300ml定为小量、中量及大量咯血。咯血量的多少与病情轻重不完全相关，而与受损血管的数量和性质有直接关系。急性LHF时血液自CAP渗出，咯粉红色痰；小血管破裂痰中带血丝、血块；大量咯血为大血管破裂。（3）伴随症状及并发症：伴随症状：①午后低热、盗汗等TB中毒症状---肺TB②其中以浸润性肺TB和慢性纤维空洞型肺TB多见。③长期咳嗽，大量脓痰（伴杵状指）----支扩，肺脓肿。④长期咳嗽，咯白痰-----COPD⑤有吸烟史，中年以上，体重下降–肺癌⑥伴肺底罗音，呼吸困难.----LHF并发症：窒息，休克，肺不张，肺部感染。其中窒息和休克是咯血直接致死的主要原因。有关定义窒息先兆：窒息刚发生时，因气道刚被堵塞，可出现情绪紧张，急欲坐起，胸闷气急，面色灰暗，喉部有痰鸣音等表现称之。窒息：指由支气管和肺部疾病或其他疾病所引起的气道堵塞，不能进行有效的气体交换而造成机体严重缺O2和呼吸抑制。窒息易患者：•极度衰竭无力咳嗽者；•急性大咯血；•高度紧张的患者：声门紧闭，支气管平滑肌痉挛等。•应用镇静、镇咳药抑制咳嗽反射者。（4）病人或/和医护组织已采用哪些应对措施及应对效果。（5）病人对病情及咯血的认知。（6）体检评估：意识,精神状态；心肺体征；生命体征。（7）仪器及辅助检查的评估：对检查顺从性的评估。（8）心理，社会状况评估。2、主要护理问题与护理措施护理诊断:1焦虑或恐惧.2有窒息的危险.3有感染的危险。4潜在并发症:休克护理目标：通过护理，病人在咯血期间1能按要求将血轻轻咯出，心情可以放松。2未发生窒息或发生窒息时能够及时发现并获得急救。护理措施1体位与休息：咯血期间卧床休息，取患侧卧位或半卧位。2专人护理，密切监视咯血情况及病人状况。3陪伴安慰病人，教给病人有关方法。4按医嘱用药，观察疗效及副反应。5备好抢救药品及仪器。6窒息与窒息先兆的抢救：A清除积血，保持气道通畅。B无条件时采用头低脚高位，拍背排出积血。C窒息严重时气管插管。D氧疗，机械通气。评价:1目标完全实现2目标基本实现3急性意识障碍咯血与咯血鉴别常见疾病伴随症状出血方式出血性状出血后情况（三）呼吸困难定义：指呼吸时及时有一种异常的不舒适感,病人主观上感到空气不足,呼吸费力.客观上可有呼吸节律，频率的改变及辅助呼吸肌室与呼吸运动等体。肺原性呼吸困难(最常见)，可有三种类型：1、吸气性呼吸困难，与大气道狭窄梗阻有关。重者出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙。并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。见于气管异物，喉头水肿。2、呼气性呼吸困难：下AW痉挛、狭窄，肺组织弹性减弱。表现：呼吸费力，呼气相延长伴有广泛哮鸣音为特点。常见于支气管哮喘，阻塞性肺气肿。3、混合性呼吸困难：呼吸浅快，因R面积减少所致。见于重症肺炎，肺纤维化，肺不张，气胸，胸腔积液等。护理诊断气体交换障碍：个体经受的在肺泡与微血管之间的气体交换降低的状态。诊断依据：主要依据：(1)呼吸困难(2)血气分析结果次要依据：主要为慢性缺氧所致的各S的改变神志精神：焦虑，嗜睡，易疲劳，头痛等。体征表现：心、肺外观，端坐呼吸，吹气样呼吸，听诊呼吸音低，有罗音，循环的体征。相关因素：1、病理生理方面1肺部感染引起分泌物过多或过稠。2有效肺组织减少（肺气肿、肺萎陷、肺肿瘤等）3肺表面活性物质不足：ARDS，新生儿2、机械及理化因素1AW梗阻2吸入空气含氧量过低或温度过高或过低3、年龄因素1新生儿、早产儿多见肺透明膜病和胎粪吸入综合症2婴儿和儿童---肺炎、肺囊性纤维性变3老年肺表面活性物质减少，肺弹性减退护理目标：通过护理，病人将1、能通过保持最佳活动水平及预防感染来保存肺功能。2、自叙疼痛、无力及呼吸困难症状有所缓解。3、能描述预防肺部感染发生所采取的措施依据。4、病人的生命体征及各种检查结果有所改善。护理措施：1、指导病人进行有效咳嗽。2、痰液粘稠者给予雾化吸入及CPT。3、压迫胸骨上窝刺激有效咳嗽。4、呼吸功能锻炼：缩唇呼吸与腹式呼吸。5、加强营养：口气清醒，少食多餐，容易咀嚼且吞咽的食物。6、鼓励病人逐渐增加活动量以预防肺功能不全。鼓励说出对患病及疾病使自己活动受限的感受，并讨论讨论对付每天应激原的方法；鼓励社交，减少精神抑郁；呼吸困难加重时，让病人镇定，给予精神上的支持，减少耗氧量。7、知识缺乏：评估病人对规定治疗方案的理解程度，对病人和家庭成员续读进行保健教育。向病人说明慢性肺部疾患病人易于感染及其原因，需早期发现症状及时请医生给予处理。讨论每年免疫接种的必要性。指导病人穿衣，避免流感时期接触人群及过度吸烟，避免接触烟尘及刺激物；在冷天，热天或潮湿天气不能过劳。教会病人正确观察痰液。促进及保持健康饮食的重要性。8、教给病人避免使症状和疾病加重的因素(过敏源,完全污染)。9、进行保健教育及治疗安排：结合具体情况给予病人指导；时常反复检查病人的知识技能及原理的掌握情况；鼓励病人每天书面记录自己的活动，不适的症状及症状缓解的措施。为肺部疾患者提供一些可提供咨询的机构和有关文章。CPT介绍CPT即胸部物理治疗，包括深呼吸、咳嗽、胸部扣击、体位引流和机械吸引等一组治疗措施。其中以深呼吸和咳嗽最多常用。1、深呼吸和咳嗽的做法：腹式深吸气---屏气—咳嗽2、胸部扣击：(1)由下向上，由外而内。(2)餐前40分钟，餐后2h，一次10分钟。(3)两手手指并拢成杯状，扣击音为空而深的拍击音。3、体位引流：利用重力作用促使肺、支气管内分泌物排出体外，因而又称重力引流，适用于大量脓痰患者。引流体位确定：⑴护理查