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亚急性甲状腺炎的诊治亚急性甲状腺炎•亚急性肉芽肿性甲状腺炎•巨细胞甲状腺炎•DeQuervain甲状腺炎患病特点•自限性，可复发•最常见的有甲状腺疼痛症状甲状腺疾病•由甲状腺的病毒感染引发全身炎症反应可造成破坏性甲状腺组织损伤•导致永久性甲状腺功能减退症较少（＜10%)患病情况•多见于20-50岁女性•女性为男性的3-6倍，发病有季节性和地区性•甲状腺疾患中约占0.5%-6.2%024681012141660年代70年代80年代90年代女性男性亚急性甲状腺炎发病情况与性别JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,2003****P＜0.01各组女性:男性#P＜0.0160年代与其它各年代*#亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷)WestJMed1991,155(1):61-63病因•病因不明，一般认为与病毒感染有关，起病前1-3周常有上呼吸道感染。•发病时患者血清中某些病毒的抗体滴度增高（如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒）病因•也有学者认为自身免疫可能参与该病的发病多项报道显示HLA-B35（人类白细胞抗原-B35）阳性者易感性高病因•自身免疫各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现病理生理•亚急性甲状腺炎的主要病理生理改变甲状腺滤泡上皮破坏和滤泡完整性的丧失。•储存的甲状腺激素和异常碘化物释放入血，致T3、T4升高，负反馈至TSH降低。此时被破坏的甲状腺滤泡的摄碘力低下。•随着储存的T3、T4释放完后血循环中T3、T4逐渐下降，以至低于正常，TSH开始高于正常，促进甲状腺滤泡上皮和滤泡逐渐恢复结构和功能，T3、T4逐渐升至正常，之后TSH逐渐降至正常。病理改变•肉眼观甲状腺通常双侧肿大，常不对称，病变有时局限于甲状腺的一部分。•切面中有散在的灰白色结节病灶，质地较硬。病理改变早期典型细胞学涂片特征性多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞（肉芽肿样改变）晚期往往见不到典型表现亚急性甲状腺炎细胞病理图像亚急性甲状腺炎细胞病理图像临床表现•病毒感染后1-3周发病•季节发病趋势夏秋季与肠道病毒高峰一致亚急性甲状腺炎发病与季节国家好发季节日本6-8月或全年美国不明显或仅有发病趋势(5月8月)澳大利亚12月-5月意大利7-8月或6-9月中国春秋末临床表现•上呼吸道感染前驱症状肌肉疼痛疲劳倦怠咽痛等发热颈淋巴结可肿大临床表现•甲状腺区特征性疼痛逐渐或突然发生加重因素转颈吞咽动作放射部位同侧耳咽喉下颌角颏枕胸背部等处触痛明显•少数声音嘶哑吞咽困难临床表现•甲状腺肿大弥漫或不对称轻/中度肿大伴或不伴结节质地较硬无震颤及血管杂音•甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻怕热心动过速等水肿怕冷便秘等症状消失T3T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常＜2%与T3/T4增高呈双向分离曲线逐渐恢复至正常实验室检查•红细胞沉降率（ESR）早期增快常＞50mm/1h•甲状腺功能与碘摄取率如前的典型衍变亚急性甲状腺炎典型病程实验室检查•甲状腺核素扫描（99mTc或123I）因无摄取或摄取低下，可见图像残缺或显影不均，有时一叶残缺。•其它*白细胞早期可增高*TgAb（甲状腺球蛋白抗体）TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）阴性或水平很低*血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高与甲状腺破坏程度相一致且恢复很慢甲状腺超声•甲状腺增大，内部低回声区域，边界模糊，低回声内血流稀少，周边血供丰富。标记免疫分析与临床1997,4(2):113-114诊断•根据*急性起病，发病前有上呼吸道感染病史*可发热等全身症状*甲状腺疼痛、肿大、质硬*ESR显著增快*血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病，若甲状腺穿刺活检有巨细胞和肉芽肿变进一步支持诊断。鉴别诊断•急性化脓性甲状腺炎*甲状腺局部或邻近组织红肿热痛*全身显著炎症反应*抗生素治疗有效*白细胞明显增高核左移*甲状腺功能及摄碘率正常*甲状腺自身抗体阴性鉴别诊断•结节性甲状腺肿出血*突然出血可伴甲状腺疼痛、肿大*出血部位伴波动*无发热等全身症状*ESR不升高，甲状腺功能正常*甲状腺超声检查（液性暗区）可确诊鉴别诊断•桥本甲状腺炎*少数患者甲状腺疼痛触痛*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低*无发热等全身症状*ESR不升高*TgAb（甲状腺球蛋白抗体）TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）高滴度鉴别诊断•无痛性甲状腺炎*轻中度甲状腺肿*甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似*无全身症状*无甲状腺疼痛及触痛，无病毒感染史*ESR增快不显著*病理表现为淋巴细胞浸润必要时甲状腺穿刺细胞学检查鉴别诊断•甲亢摄碘率降低的情况碘致甲亢甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制根据病程全身症状甲状腺疼痛ESR增快和TRAb阳性等鉴别伴有低碘摄取率的甲状腺毒症亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性)Graves病应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺甲状腺转移癌淋巴瘤医源甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织卵巢甲状腺肿实体(Massive)转移甲状腺癌AnnalsofInternalMedicine,1986,104:219-224治疗•主要从两方面进行：对症处理和针对甲状腺功能异常的处理。治疗•症状较轻的患者不需要特殊处理，仅使用非甾体抗炎药就可抑制炎性介质释放，减轻组织损伤，缓解症状，一般服药2周左右。•乙酰水杨酸1-3g/日分次口服吲哚美辛75-150mg/日分次口服环氧酶-2抑制剂如塞莱西布(Celecoxib)等治疗•对于全身症状较重、持续高热、疼痛明显的患者可酌情适用糖皮质激素。首选泼尼松20-40mg/d，可在24-48h内迅速缓解疼痛、发热症状。1-2周后开始减量，根据血沉指导用药，过快减药、过早停药使病情反复，总疗程不少于6-8周。部分患者减药困难易复发。不能预防持久甲减的发生。糖皮质激素治疗与晚期甲减发生分组长期接受L-T4治疗P值糖皮质激素治疗组25%＜0.05非糖皮质激素治疗组10%JClinEndocrinolMetab88:2100–2105治疗•该病甲状腺功能亢进，甲状腺毒症明显者(因甲状腺激素并未过量生成)不需要抗甲状腺药物和碘放射治疗，常用β-受体阻滞剂普萘洛尔对症。•出现甲状腺功能减退，一过性时若无甲减症状不用甲状腺激素，若有甲减症状可小剂量(由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)甲状腺激素临时替代治疗。发生永久性甲状腺功能减退需适量甲状腺激素终身替代治疗。不同治疗方法比较糖皮质激素治疗组水杨酸盐治疗组其它抗炎药物治疗组恢复时间(日)57.2±47.664.8±50.578.2±64.9**##与水杨酸盐治疗组比较P＜0.05**与糖皮质激素治疗组比较P＜0.01NipponNaibunpiGakkaiZasshi.1985,20;61(5):554-70亚急性甲状腺炎预后与复发•大部分患者预后良好，病程有自限性。但甲状腺功能恢复后，滤泡储存碘功能恢复在临床完全缓解后1年以上。•部分患者可反复加重，持续数月至2年不等•约2%-4%患者可多次复发•