鼻腔及鼻窦恶性肿瘤

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤大头医生编辑整理英文名称nasalandsinuscarcinoma类别耳鼻喉/鼻及鼻窦疾病ICD号C76.0概述鼻窦的恶性肿瘤较原发于鼻腔者为多见，在鼻窦恶性肿瘤中尤以上额窦恶性肿瘤最为多见，甚至可高达60%～80%，并且有1/3上颌窦癌患者伴有筛窦癌。筛窦恶性肿瘤次之，约占3.8%。原发于额窦者仅占2.5%，蝶窦恶性肿瘤则属罕见。肿瘤早期可局限于鼻腔或鼻窦某一解剖部位；待到晚期，肿瘤发展，累及多个解剖部位后，很难区分是鼻腔或鼻窦恶性肿瘤。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤，以鳞状细胞癌最为多见，占70%～80%，好发于上颌窦；腺癌次之，多见于筛窦。概述此外尚有淋巴上皮癌，移行细胞癌，基底细胞癌，黏液表皮样癌和鼻腔恶性黑色素瘤等。肉瘤占鼻及鼻窦恶性肿瘤的10%～20%，好发于鼻腔及上额窦，其他窦少见。以恶性淋巴瘤为最多，超过60%；软组织肉瘤以纤维肉瘤最为常见，此外尚有网状细胞肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤、黏液肉瘤、恶性血管内皮瘤及成骨肉瘤等。流行病学鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较为常见，据国内统计，占全身恶性肿瘤的2.05%～3.66%，国外报道为0.2%～2.5%。在我国北方发病率高于南方，占耳鼻咽喉部恶性肿瘤的21.74%～49.22%；在北方次于喉癌，在南方次于鼻咽癌。癌肿与肉瘤发病率之比约为8.5∶1。男女发病约为1.5∶1～3.0∶1。癌肿绝大多数发生于40～60岁，肉瘤则多见于青年人，亦可见于儿童。病因病因未明，可能与下列诱因有关：1.长期慢性炎症刺激。2.经常接触致癌物质。3.良性肿瘤恶变。4.外伤。发病机制多数学者认为，恶性肿瘤的发生是一个多基因突变、多因素参与引起的长期的、分阶段的过程，但是鼻腔鼻窦恶性肿瘤的分子生物学发病机制目前尚不清楚。临床表现1.鼻腔恶性肿瘤早期为一侧鼻腔，初为间歇性，后为持续性鼻塞。粘脓鼻涕带血或经常鼻出血。可有头胀、头痛、嗅觉减退或丧失。晚期患者，由于肿瘤侵入鼻窦、眼眶，表现为鼻窦恶性肿瘤的症状。2.鼻窦恶性肿瘤症状随肿瘤原发部位和累及范围而异。(1)上颌窦恶性肿瘤：Ohngren自内眦和下颌角之间作一想象的斜面，再于瞳孔处作一想象的垂直平面。从而将上颌窦分为4个象限(图1)；前内象限所生长的肿瘤易侵入筛窦；而后外象限的肿瘤，晚期易破坏后壁，侵入翼上颌窝和翼腭窝，进而可能破坏翼腭窝顶，或侵入颞下窝而侵犯颅中窝。临床表现面颊部疼痛和麻木：位于上颌窦顶部的肿瘤，容易侵犯眶下神经而发生面颊部疼痛和麻木感，此症状对本病的早期诊断甚为重要。鼻塞：多为一侧进行性鼻塞，系因鼻腔外壁被窦内肿瘤推压内移或被破坏，肿瘤侵入鼻腔所致。磨牙疼痛和松动：位于窦底部的肿瘤，向下侵及牙槽，影响磨牙，可发生疼痛或松动。常误诊为牙病，但于拔牙后症状依旧。上颌窦恶性肿瘤晚期破坏窦壁，可向邻近器官扩展引起下列症状：面颊部隆起：临床表现肿瘤压迫破坏前壁，可致面颊部隆起。侵犯面颊软组织，可发生瘘管或溃烂。眼部症状：肿瘤压迫鼻泪管，则有流泪；如向上压迫眶底，使眶缘变钝，眼球向上移位，眼肌麻痹，眼球运动受限，可发生复视。但视力很少受影响。硬腭下塌，牙槽变形：肿瘤向下发展，可致硬腭下塌、溃烂，牙槽增厚和牙松动脱落。侵入翼腭窝：肿瘤向后侵犯翼腭窝或翼内肌时，可出现顽固性神经痛和张口困难。此症状多为晚期，预后不佳。临床表现颅底扩展：凡上颌窦癌患者出现内眦处包块，或有张口困难，颞部隆起，头痛，耳痛等症状时，提示肿瘤已侵犯颞下窝而达颅前窝或颅中窝底。颈淋巴结转移：可在晚期发生，多见于同侧颌下淋巴结。(2)筛窦恶性肿瘤：在各个鼻窦中，以筛窦体积最小，气房骨壁最薄，上壁有筛板的小孔，有时呈先天性骨质缺损。早期肿瘤局限于筛房可无症状，也不易被发现。肿瘤侵入鼻腔则出现单侧鼻塞、血涕、头痛和嗅觉障碍。临床表现当肿瘤增长向各方向扩大时，最易侵犯纸样板进入眼眶，使眼球向外、前、下或上方移位，并有复视。后组筛窦肿瘤可侵入球后、眶尖，常致突眼，动眼神经瘫痪，上睑下垂。此外，内眦处可出现包块，一般无压痛。肿瘤侵犯筛板累及硬脑膜或有颅内转移者，则有剧烈头痛。淋巴结转移常在颌下或同侧颈上部。(3)额窦恶性肿瘤：额窦的前后骨壁之间距离很小，后壁骨壁较薄，有时呈自然缺损。额窦恶性肿瘤原发者极少见，早期多无症状。临床表现肿瘤发展后，可有局部肿痛、麻木感和鼻出血。当临床发现肿瘤向外下发展时，可致前额部及眶上内缘隆起，眼球向下、外、前移位，可出现突眼、复视。出现上述体征应怀疑肿瘤已有颅内扩展。(4)蝶窦恶性肿瘤：有原发性和转移性癌两种，但皆少见。早期无症状，待出现单侧或双侧眼球移位、运动障碍和视力减退时，多已属晚期。并发症可发生颈淋巴结和远处转移，颅内并发症及动脉侵蚀性大出血，常为致死原因。术后可发生愈合不良、放射性骨坏死和咬肌纤维化等不可逆的并发症，致使面部变形，口腔功能残废。实验室检查常规化验：包括血、尿及粪常规检查，恶性肿瘤患者可伴有血沉加快。常规化验的异常发现并非恶性肿瘤特异的标志，但该类阳性结果可提供诊断的线索。血清学检查：由于恶性肿瘤在生化上并无质的差异而仅为量的差别，故特异性较差。但可用以作为辅助诊断，在某些情况下有一定的价值。免疫学检查：主要检查来自体内肿瘤的胚胎抗原、相关抗原及病毒抗原。放射免疫测定法是应用放射性核素的灵敏性和免疫反应的特异性相结合的测定方法，灵敏度高。实验室检查单克隆抗体技术，进一步提高了特异性与灵敏性。肿瘤相关抗原-抗EB病毒抗原的IgA抗体对鼻咽癌特异。为了明确诊断，目前已少用脱落细胞学检查方法，主要取活检。鼻腔肿瘤易直接取活检，早期上颌窦肿瘤不易取材活检，现可用鼻内镜直接观察鼻内病变，并可伸入组织钳直接切取组织检查。因活检有促使肿瘤扩散的危险，探查术中作冰冻快速病理切片，确诊后可及时行切除术治疗。其他辅助检查断层X线拍片及CT扫描有助于明确肿瘤来源和侵及范围。纤维鼻咽喉及鼻窦内窥镜检查：可观察肿瘤原发部位、大小、外形、鼻窦开口情况。正电子发射断层可作为肿瘤早期诊断、定位和是否残留复发等的依据。诊断1.诊断依据(1)鼻腔及鼻窦恶性肿瘤症状出现较晚，且易误诊，早期确诊较难。对有上述症状者应提高警惕，尤其是40岁以上患者，症状又为一侧性、进行性者更应仔细检查。(2)前、后鼻镜检查：鼻腔中新生物常呈菜花状，基底广泛，表面常伴有溃疡及坏死组织，易出血。如未见肿瘤则应注意中、下鼻甲有无向内侧推移现象，中鼻道或嗅裂中有无血迹、息肉或新生物。对每一病例必须进行后鼻镜检查，尤其要注意后鼻孔区、鼻咽顶及咽鼓管咽口情况。诊断(3)鼻腔及鼻内镜检查：纤维鼻咽镜及鼻内镜检查，可观察肿瘤原发部位、大小、外形、鼻窦开口情况。对疑有上颌窦恶性肿瘤者，可利用鼻内镜插入窦内直接观察病变；对蝶窦、额窦亦可采用鼻内镜检查；对筛窦仅能窥见其鼻内中鼻甲、中鼻道及嗅裂等部位的异常情况，亦有助于诊断。(4)活检及细胞涂片等检查：正确诊断有赖于活检报告，必要时须反复采取标本进行检查。肿瘤已侵入鼻腔者可从鼻腔内取材活检。上颌窦肿物可经鼻窦穿刺或鼻内镜取肿瘤组织行细胞涂片。诊断对诊断特别困难而临床上确属可疑者可行鼻窦探查术，术中结合冰冻切片检查有利于确诊。(5)X线拍片：鼻窦X线拍片，尤其是断层拍片，对诊断颇有价值。有条件者可做CT或MRI检查，以显示肿瘤大小和侵犯范围，并有助于选择术式。(6)正电子发射断层成像：正电子发射断层(positronemissiontomograph，PET)成像能反映各类组织间生化代谢的差异，通过局部血流量、氧利用率及葡萄糖代谢率等参数，区分肿瘤组织与正常组织在代谢上的差异，作为肿瘤早期诊断、定位和是否残留复发等的依据。诊断2.鼻-鼻窦恶性肿瘤的TNM分类根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌协会(UICC)TNM分类标准(1997)第五版的方案如下：(1)解剖划分：上颌窦及筛窦。(2)TNM临床分类：T——原发肿瘤。TX：原发肿瘤不能确定。T0：无原发肿瘤之证据。Tis：原位癌。①上颌窦：T1：肿瘤局限于黏膜，无骨质侵蚀或破坏。T2：肿瘤侵蚀或破坏下部结构，包括硬腭和(或)中鼻道。诊断T3：肿瘤侵犯下列任一部位：面颊皮肤，上颌窦后壁，眶底或前组筛窦。T4：肿瘤侵犯眶内容物和(或)以下任一结构：筛板，颅底，鼻咽，蝶窦，额窦②筛窦：T1：肿瘤局限于筛窦，伴或不伴有侵蚀。T2：肿瘤侵犯鼻腔。T3：肿瘤侵犯眶前部和(或)侵犯上颌窦。T4：肿瘤侵犯颅内，侵犯眼眶外包括眶尖，侵犯蝶窦和(或)额窦，和(或)鼻皮肤。N——颈部淋巴结转移。诊断NX：颈部淋巴结不能确定。N0：无颈部淋巴结转移。N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径等于或小于3cm。N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm，不超过6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大直径均不超过6cm；或双侧或对侧多个淋巴结转移，最大直径均不超过6cm。N2a：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm，不超过6cm。N2b：同侧多个淋巴结转移，最大直径均不超过6cm。诊断N2c：双侧或对侧多个淋巴结转移，最大直径均不超过6cm。N3：淋巴结转移，最大直径大于6cm。注：中线淋巴结视为同侧淋巴结。M——远处转移。MX：远处转移的存在不能确定。M0：无远处转移。M1：有远处转移。(3)组织病理学分级：G——组织病理学分级。GX：组织分级不能确定。G1：高分化。G2：中度分化。诊断G3：低分化。(4)分期：0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M0Ⅲ期：T1N1M0T2N1M0T3N0～N1M0Ⅳ期A：T4N0～N1M0Ⅳ期B：任何TN2M0任何TN3M0Ⅳ期C；任何T任何NM1鉴别诊断由于良性及恶性肿瘤均是软组织密度，CT值40～80Hu，加之CT值受部分容积效应的影响，因此软组织扫描时其CT值的定性诊断价值不大；但对骨质破坏的方式观察，极有鉴别意义。恶性肿瘤的骨破坏为“侵入性骨破坏”，进展快，软组织增生与骨破坏同时进行，骨壁破坏形态不规则，呈虫蚀状，有时软组织内残留小骨片，提示肿瘤生长快。良性肿瘤对骨壁侵蚀称“骨改建”，在肿物缓慢生长过程中，骨内面破坏吸收的同时，其外面又有新骨形成；因之窦壁呈压迫性骨吸收，破坏灶规整，此情况可见于良性肿瘤及生长缓慢、恶性程度低的肿瘤，出血坏死性鼻息肉或鼻窦霉菌病等。治疗可分为手术、放射治疗和化学疗法。应根据肿瘤性质、大小、侵犯范围以及患者承受能力决定，当前多主张早期采用以手术为主的综合疗法，包括术前放射治疗、手术彻底切除癌肿原发病灶，必要时可行单侧或双侧颈淋巴结清扫术，以及术后放疗、化学疗法等。首次治疗是治疗成败的关键。1.放射治疗单独根治性放射治疗，只适用于对放射线敏感的恶性肿瘤，如肉瘤、未分化癌，但疗效并不完全满意。对晚期病例无法根治者，仅能作为单独的姑息性放射疗法。治疗术后复发者也可行放疗。鉴于术后患者一般情况不如术前，局部组织有瘢痕形成，血循环差，组织细胞含氧量低，放射线对肿瘤的作用远不如术前。故目前多主张术前根治性放射治疗，使肿瘤周围血管与淋巴管闭塞、癌肿缩小，减少播散机会。但放疗不能过量，以免引起术后愈合不良、放射性骨坏死和咬肌纤维化等不可逆并发症，使面部变形、口腔功能严重受损。术前一般采用60Co或直线加速器进行放疗。总量在4～6周内共接受50～60Gy(5000～6000rad)为宜。治疗放疗后6周进行手术切除，此时肿瘤的退变已达最大程度，放射反应在正常组织内消退，也不会引起正常组织继发性病变。2.手术疗法除少数体积小、表浅而局限的恶性肿瘤外，大多数需经面部作外切口或经口腔切口进行手术：(1)鼻侧切开术：鼻侧切开术(Moure切口)适合于切除鼻腔、筛窦和蝶窦肿瘤。切口起自患侧内眦部或眉毛内端，向下沿眶内缘、鼻颊沟达鼻翼脚部，绕过鼻翼脚向内止于鼻小柱根部。该切口有利于充分暴露鼻腔和筛窦，并可经切除的筛窦暴露蝶窦。治疗(3)鼻根部“T”形切口：鼻根部“T”形切口(Presinger切口)适用于鼻腔、鼻中隔上部和额窦底部的肿瘤切除。垂直切口由眉间开始，沿鼻背中央向下达鼻骨下缘，水平切口沿眉弓上方横行切开，直达双侧眶上缘中点。(4)额窦鼻外切口：额窦鼻外切