鼻部透明质酸注射

透明质酸注射在鼻整形中的应用范鹏举中南大学湘雅医院整形科2015.11长沙外鼻的解剖•鼻的被覆组织•鼻的支撑结构•鼻的内衬•鼻的血管、神经及淋巴•外鼻的被覆——皮肤软组织–外鼻的皮肤厚度并非一致，鼻根及鼻头皮肤较厚，而鼻背尤其Keystone区较薄–中国人的鼻部皮肤较白种人更厚–鼻部皮肤尤其鼻尖皮脂腺丰富，易产生疖肿–皮肤与软骨（骨）之间存在三层组织，薄的脂肪层、纤维肌肉层（SMAS层）、骨膜或软骨膜–外鼻的主要血管神经都存在于SMAS层，这一点要特别强调！–透明质酸注射后，皮肤软组织会发生延展变形•鼻的支撑结构–骨性结构–软骨结构–纤维韧带•鼻的骨性结构–鼻的骨性结构包括上颌骨鼻突及鼻骨、额骨鼻突–鼻骨的最凹点一般与鼻根点相对应，但可能并不是最美鼻根位置–鼻根点的调整是手术鼻整形及透明质素注射时最常要考虑的，鼻根的定位、高低对鼻外形有重要影响•外鼻的软骨–外鼻的软骨主要包括成对的下侧鼻软骨、上侧鼻软骨及单片鼻中隔软骨，当然还有少量籽骨–和透明质素注射相关的主要要考虑下侧鼻软骨及鼻中隔软骨，尤其在进行鼻尖注射注射时–下侧鼻软骨可分内侧脚、中脚、外侧脚，对于透明质酸注射，注射前要评估要内侧脚及中脚•纤维韧带–纤维组织连接于骨与软骨或软骨与软骨之间对鼻的外形维持不容忽略–在透明质酸注射时，连于骨、软骨之间的纤维组织如同皮肤一样会延展•鼻腔的内衬–主要就是粘膜及部分鼻前庭皮肤构成，在透明质酸注射鼻整形中，一般很少去考虑。但在手术鼻整形中就不能不考虑！•鼻的血管供应–鼻的血供来源是双系统——颈内血管（眼动静脉）及颈外血管系统（面动静脉），二者之间有丰富的交通，所以不恰当注射也可能引起相应的并发症，如失明等）。至于谁占优势，在于其动脉压。–比较容易记忆的就是“三横三纵”•三横–鼻外侧动脉：起源于内眦动脉–翼缘动脉：起源于内眦动脉或鼻外侧动脉–鼻根动脉：起源于内眦动脉•三纵–鼻小柱动脉：来源于鼻基底动脉–内眦动脉–鼻背动脉：贯穿于整个鼻背•鼻的神经支配：–嗅神经–三叉神经分支：眼神经，上颌神经–在透明质酸注射时，很难损伤鼻的美学•角度：鼻额角、鼻面角、上唇小柱角都容易调整，通过角度调整可以改变视觉影像•鼻尖的突度：•鼻长：面中部2/3•鼻高：•鼻梁宽度：•鼻根高度：•鼻底美学：•个人认为：相对于面部其他部位，额部（眉间）变化较少，可作为面部在矢状面上的基点，由眉间引垂直于frankfort平面的直线，颏尖位于此线前后2mm，确定理想颏尖后，再根据瑞氏线（Ricketts线）确定鼻尖，由此决定鼻根高度，但单纯透明质酸并不能达到如此效果鼻整形中三脚架理论注射后鼻外形的变化•鼻根增高，鼻根点位置变化•鼻背增高•鼻尖突度、上旋度发生变化•鼻长延长•改善鼻翼、鼻小柱关系•鼻底发生变化，鼻孔形状改变鼻孔变化示意图当在鼻部皮肤之间填充时，包括假体、软骨、透明质酸，由于鼻底外径是一相对定值，难以延长，而同样鼻孔内径也是一相对定值，同样难以延长，为了容纳这些填充物，必然导致鼻孔形变，同时会导致鼻翼缘，尤其软组织面向上回缩。其实这是个立体三维的变化。•透明质酸（Hyaluronan）：又称糖醛酸、玻尿酸–基本结构：•基本结构是由两个双糖单位D-葡萄糖醛酸及N-乙酰葡糖胺组成的大型多糖类。与其它粘多糖不同，它不含硫。它的透明质酸分子能携带500倍以上的水分。–透明质酸来源：•动物组织:主要原料是鸡冠和牛眼玻璃体等工艺复杂，效率低下。•微生物发酵:采用基因工程技术，优点在于可按商品设计来设定分子量大小。•化学合成:采用天然酶聚合反应，大大降低透明质酸的制造成本,但结构较不精纯。–透明质酸根据分子量大小可分为大分子透明质酸、中分子透明质酸、小分子透明质酸，其粘滞性、形变能力不同–不同分子量的透明质酸其应用范围是有区别的–透明质酸具有低免疫原性注射前的一般准备•透明质酸注射虽然较外科手术术前准备简单，但一些事项还是必须要注意，如女性客人要避免月经期，有糖尿病、高血压的客人也要慎重！•与客人交流，了解客人的期望，并向客人交代其自身条件，尤其向客人交代术前已存在存在的畸形，交代那些能改善，那些不能改善，注射并不能纠正所有畸形，尤其鼻尖畸形，这个相当重要，往往是决定客人注射后满意度的重要因素注射前鼻部评估•了解病人鼻通气、嗅觉情况，不要忽视•准确把握客人鼻外形：是单纯鼻根问题，还是全鼻都需注射！•评估皮肤：厚度、油性/中性/干性，松弛度，有无疖肿•评估软骨弹性：这对鼻尖注射会产生影响，对注射后形态预估是有帮助的•是否曾性注射或手术整形•评估鼻骨性情况，有无驼峰，有无外伤后错位愈合透明质酸注射禁忌症•全身情况不佳•局部存在感染情况•多次注射后局部皮肤松弛严重，尤其鼻根部•客人提出过分要求：如对鼻尖塑形的特殊要求•有透明质酸过敏史者•近期服用抗凝药物者透明质酸鼻注射的方法•注射的部位：鼻尖、鼻背、鼻根、眉间、鼻翼基底、下侧鼻软骨内侧脚足板部•注射的顺序：先鼻尖，再考虑鼻根、鼻背，这是大的原则，只要想将鼻增高，就要这个顺序；相反，国外鼻整形很多都是大鼻缩小，就要先定鼻根，再决定鼻尖。•注射的层次：骨膜、软骨膜上，SMAS筋膜下，这里存在无血管区，是透明质酸注射的理想层次•注射用具：钝针or锐针，钝针可以一穿到底，锐针通常要3到4针，这个并不重要，和个人习惯有关。•进针在鼻背一般在鼻中线，针头斜面向头侧或尾侧，不能向左向右，否则容易导致注射不均匀，而且要双手配合，一手推针，一手约束进入鼻内的透明质酸并塑形。注射时的注意事项•层次，非常重要•推针速度•针孔斜面的方向•选用适合的针头，小分子（如瑞兰2）29~30g就够了，但大分子就需要25g，还有一点是注意使用螺口注射器。•进针方向注射后的护理•饮食上，避免辛辣、饮酒•4小时内，避免沾水、上妆•口服抗生素•可给予适当的镇痛药•避免局部挤压、推移•避免局部热敷，但可冷敷•注射后偏移：一般在一周内还是可以矫正的。不良反应及对策•早期并发症及不良反应–局部疼痛、红肿、瘀斑和瘙痒症状，一般于注射后的1~3d出现，2周内症状会自然消失。其发生率依次为：肿胀77%，红斑60%，疼痛21%，瘀斑16%。–过敏反应：见于注射后1~3月，表现为不同程度的局部红肿，没有明显的间隔规律。抗过敏药物，必要时手术清除。–血管栓塞：最严重的的并发症–矫枉不足或矫枉过度–感染•远期并发症及不良反应–皮下硬结：注射表浅易造成皮下硬结，通常发生在注射后1～4周，局部可见或可触及质软结节。局部加压按摩或热敷可改善甚或消失，必要时透明质酸酶溶解。–延迟性色素沉着：注射透明质酸后出现瘀斑，同时进入真皮的透明质酸也有诱捕血细胞的作用，注射局部可见朱红色、蓝色斑块、持久性红斑、痤疮状损害和瘀斑后的色素沉着。–免疫反应和肉芽肿：透明质酸是几乎存在于所有物种中的多糖，具有免疫惰性，是一个理想的生物植入物。鉴于其生物相容性及非永久性等特点，一般认为透明质酸没有远期的不良反应。然而，研究证实：透明质酸可导致迟发型超敏反应，表现为异物肉芽肿、无菌脓肿或者非炎性纤维瘤。在注射后2~11个月时发生，可持续2～10个月，部分患者在1年内未经治疗会逐渐消退–填充物游走、移位–毛细血管扩张：代偿性的血管增生，见于长期受压而导致组织缺血的部位，反复多次的局部注射会增加毛细血管扩张的概率，可皮肤呈条索状蓝色变。所以，避免单一部位的多次、多量、浅层注射，能有效预防毛细血管扩张。对于已经出现的毛细血管扩张，可采用激光治疗。血管栓塞后处理•血管栓塞是透明质酸填充注射最严重的并发症，可能导致较严重的后果。由于头面部血运丰富，侧支循环发达，注射材料一旦进入血管，其走行方向有很大的不确定性。–表现：局部剧烈疼痛和皮肤苍白；如静脉栓塞，局部皮肤呈网状、花斑样、青紫样外观，并呈区域性分布–产生原因•填充剂误注入血管腔内，致管腔阻塞；•针头刺破血管壁，启动内源性凝血途径，形成血栓；•注射剂量过大或随后产生的水肿都会加剧病情发展–易发生部位：•鼻唇沟、鼻翼部位，鼻外侧动脉发出，栓塞可增加鼻翼、鼻尖坏死的风险，•眉间：此部位的交通支较少，血运由滑车上动脉的分支单独提供•鼻尖：尽管供血是多元性，但其皮肤较厚，张力较大，易发生坏死•失明：在注射剂量及压力大的情况下，注射物可通过交通动脉逆流入眼动脉分支，从而造成失明或视野缺失等严重并发症。–处理•应立即停止注射，排出注射物，使用透明质酸酶•早期可冷敷，•改善血液循环。6小时后采用局部热敷，并通过加压按摩，降低局部组织压力，促进小血管扩张或应用硝酸甘油软膏按摩，改善局部血液循环。谢谢！欢迎交流18508426691