鼻饲、灌肠、导尿术

长海医院胸心外科张伟英Nasogastricgavage鼻饲术是对不能经口进食的患者，将胃管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物，以维持患者营养和治疗需要的技术。一、适应证不能经口进食者:如昏迷、口腔疾患患者不能张口的患者:如破伤风患者其他：如早产儿、危重患者、拒绝进食患者等二、禁忌证1.食道梗阻、食道严重狭窄患者禁用2.严重食道、胃底静脉曲张等禁插胃管双气囊三腔管压迫止血者例外3.慎用:血小板减少症、胸主动脉瘤、心肌梗塞等三、物品准备鼻饲包：2个弯盘、1副手套、治疗碗、压舌板、镊子、胃管、3块纱布、治疗巾、治疗盘（一次性50ml注射器、液状石蜡、松节油、棉签、胶布、夹子、听诊器、清洁纱布、弯盘）；适量温开水（38~40℃）鼻饲液200m1（38~40℃）普通胃管四、操作方法插胃管法鼻饲法拔胃管法（一）插胃管法插入咽喉部确定在位插入鼻腔核对解释评估备物插入食管1.评估备物、核对解释备齐用物，核对床号、姓名，解释协助取坐位、斜坡卧位或仰卧位，头向一侧铺治疗巾，置弯盘，备胶布评估、清洁并选择插管用鼻腔评估：鼻腔是否通畅，鼻腔黏膜有无出血测量胃管拟插入长度胃管插入长度耳垂至鼻尖到剑突前额发际到胸骨剑突一般成人45~55cm食道解剖示意图2.插管润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段缓慢插入鼻出血常见部位插管插到咽喉部时（14~16cm）清醒患者：反复作吞咽动作胃管插入示意图插管插到咽喉部时（14~16cm）昏迷患者：将头向前倾将胃管送下，插入45~55cm插管过程中可能意外恶心插入不畅呛咳、呼吸困难等危险：误入气管3.确定胃管插入胃内注射器抽吸出胃液剑突下听到气过水声胃管外端浸入冷开水中无气泡溢出确定在位后切实固定，并做好深度标记（二）鼻饲法评估确定回抽胃内容物，评估胃管是否在胃内、是否通畅、有无胃潴留，确定后注水湿润管腔鼻饲缓慢注入流质或药物，鼻饲液温度38~40℃，一次鼻饲量不超过200ml，间隔不少于2h冲管胃管固定；清洁口腔和面部；维持原卧位；洗手记录鼻饲完毕，再次注温开水冲净胃管，避免食物积存变质干结鼻饲后处理鼻饲后护理胃管末端反折包好、夹紧固定协助清洁面部、口腔、鼻腔，整理床单位嘱患者维持原卧位20~30min记录：插管时间、胃管留置深度、患者反应、胃潴留情况、鼻饲种类及量等（三）拔胃管法准备用物，核对解释置弯盘，轻轻揭去固定胶布纱布包裹近鼻孔端胃管，慢慢外拔胃管拔至咽喉部时快速拔出，用手捏紧胃管清洁患者口鼻和面部，协助漱口取舒适卧位，整理床单位记录：拔管时间和患者反应五、操作注意事项（1）插管前先检查鼻、口腔、食管有无阻塞，有假牙者应先取出插管动作轻稳，特别在食管3个狭窄处环状软骨水平处平气管分叉处食管通过膈肌处食管狭窄示意图操作注意事项（2）每次鼻饲前应判定胃管确在胃内及无胃液潴留分清：氧气管与胃管鼻饲药片时，应研碎、溶解后再灌入注入饮食时应注意速度、温度和量鼻饲后尽量不搬动患者有消化道出血：暂停鼻饲，予胃肠减压，严密观察操作注意事项（3）每当留置、拔除胃管，或每当取下注射器抽吸流食或药物时，均须夹闭胃管外口长期鼻饲者：每周更换胃管（晚间拔出，次晨另一鼻孔插入）每日进行口腔护理每日雾化吸入不保留灌肠：大量不保留灌肠小量不保留灌肠清洁灌肠保留灌肠灌肠法是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，帮助患者清洁肠道、排便排气或由肠道供给药物，达到确定诊断和治疗目的的方法。直肠一、适应证1.解除便秘、胀气2.清洁肠道，为手术、检查作准备3.稀释并清除肠道内有毒物质4.用冰盐水灌肠，为高热患者降温二、禁忌证妊娠急腹症严重心血管疾病消化道出血三、物品准备治疗盘内盛：消毒灌肠筒一套(包括：灌肠筒、橡皮管、玻璃接管)；肛管(适合号码)；血管钳(或调节夹)；弯盘；手纸；液状石蜡；棉签；水温计；棉垫(代替橡皮布、治疗巾)；灌肠溶液：按医嘱准备另外备：便器、屏风、输液架物品准备灌肠溶液量成人液量500~1000ml，小儿200~500ml1岁以下小儿50~100ml灌肠溶液温度一般39~41℃；降温用28~32℃；中暑用4℃常用灌肠溶液生理盐水：充血性心力衰竭、水钠潴留患者禁用0.1%~0.2％肥皂水：降低水的表面张力，使水迅速渗入粪便，软化粪便，刺激肠蠕动。肥皂水不易过浓，以免刺激损伤肠粘膜肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠查对备物、核对解释→嘱患者先排尿→根据病情安置左侧卧位或仰卧位→挂灌肠筒高于肛门40~60cm→润滑、排气、插管(7~10cm)→灌液→拔管→患者卧床休息，5~10min后排便→便后处理→清理用物四、操作方法灌肠卧位大量不保留灌肠示意图五、操作注意事项（灌肠前）仔细查对，核对溶液的量、浓度、温度灌肠液过热：肠道血管扩张，出现头昏灌肠液过冷：出现痉挛性腹痛操作注意事项（灌肠中）插肛管时动作轻柔，以免造成损伤性出血灌肠筒高度合适，避免压力过大过高：压力过大、流速过快、不易保留，易致损伤颅脑疾病、心脏病患者及老年人、小儿、妊娠初期、末期的孕妇特别注意伤寒患者：灌肠液面不得高于肛门30cm，液量不得超过500ml，并选用等渗盐水操作注意事项（灌肠后）严密观察病情变化，询问患者不适观察大便次数和性状，有无脓血保留5~10min后再排便降温灌肠保留液体30min，排便30min后测体温一、目的将药液灌入直肠或结肠内，通过黏膜吸收起治疗作用。目的：镇静、催眠和治疗肠道感染。二、物品准备治疗盘：同大量不保留灌肠，免去灌肠筒，肛管宜细，另加50ml冲洗器或一次性注射器灌肠液：按医嘱配制，液量不超过200ml三、操作方法查对备物→嘱患者先排便→根据病情安置卧位→臀部抬高10cm→插管(10~15cm)→注液→拔管→嘱患者卧床休息，保留药液1h以上→便后处理→清理用物四、注意事项（灌肠前）嘱病人排便，或先作低压盐水灌肠，排便后休息30~60min，再行保留灌肠。注意事项（灌肠中）肛管要细插入要深液量要少注入压力要低臀部要抬高平卧或侧卧注意事项最好是睡前灌肠，便于保留保留时间越长越好掌握禁忌证肛门、直肠、结肠等手术后患者大便失禁患者在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。一、目的为尿潴留患者引流尿液协助临床诊断留取尿液，作细菌培养测定膀胱容量、压力及残余尿量抢救危重患者，观察肾功能进行尿道和膀胱造影为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗避免手术、分娩时误伤膀胱，术后保持会阴部清洁二、用物准备清洁方盘、无菌导尿包（内有消毒包、导尿包；消毒包内备弯盘、止血钳、手套、棉球小杯；导尿包内备弯盘、治疗巾、洞巾、集尿试管、止血钳、镊子、导尿管、棉球小杯、石蜡油和灭菌指示带）无菌手套1副、橡胶布及治疗巾、消毒液、便盆、手纸一次性导尿包三、女性患者导尿术女性尿道解剖特点：短（3-5cm），富于扩张性，尿道口在阴蒂下方呈矢状裂，插管长度4~6cm1.会阴冲洗备齐用品，核对解释、遮挡患者洗净外阴范围：前庭部大小阴唇周围皮肤2.卧位准备帮助患者脱去对侧裤腿，盖在近侧腿上，并盖上浴巾，对侧腿用棉被遮盖。协助患者取仰卧屈膝位，两腿屈膝自然外展分开，露出外阴。打开消毒包，倒入消毒液浸润棉球。3.首次消毒自上而下、由外向内消毒消毒顺序打开导尿包，取出棉球小杯，倒消毒液于棉球小杯内，浸湿棉球123546消毒顺序示意图4.铺洞巾戴无菌手套，铺洞巾，使洞巾和内层包布连成一无菌区。排列包内无菌物品，润滑导尿管前端。5.消毒尿道口由内向外、自上而下消毒依次消毒：尿道口对侧小阴唇近侧小阴唇尿道口处加强消毒6.插导尿管持导尿管前端约2cm处，对准尿道口轻轻插入尿道4~6cm，见尿后再插入1cm左右，固定导尿管，尿液引入弯盘内。弯盘内尿液盛满后倒尿需作尿培养接取尿液5ml7.擦净外阴导尿完毕，轻轻拔出导尿管，撤下洞巾，脱去手套。取舒适卧位，整理床单位，清理用物，开窗通风。测量尿量，送验尿标本。记录导尿时间、尿量、尿液颜色及性质、患者反应等。四、男性患者导尿术男性尿道解剖特点：三个狭窄，两个弯曲，长18~20厘米，插管长度20~22cm内口膜部耻骨下曲膀胱耻骨耻骨前曲外口操作方法前面步骤同女患者导尿术。左手戴手套，用纱布裹住阴茎略提起，将包皮向后推，暴露尿道外口，右手持血管口向外向后旋转擦拭消毒尿道口、龟头、包皮、阴茎根部和阴囊数次。操作方法戴手套，铺洞巾，消毒尿道口及龟头提起阴茎与腹壁成60°，尿道耻骨前弯拉直尿管插入尿道20~22cm，见尿后插2cm余同女患者导尿术操作基本步骤摆体位：仰卧，两腿平放略分开首次消毒：自尿道口向外旋转数次打开无菌包放于病人腿上再次消毒：同上插管：20~22cm五、注意事项严格无菌：用物、操作，防感染遮挡：保护自尊误入阴道：拔管，更换，重插防损伤：动作轻柔，尿管粗细要适宜首次放尿1000ml：膀胱高度膨胀，极度虚弱（防虚脱；防血尿）六、并发症泌尿系感染尿道损伤膀胱张力丧失、挛缩