工伤职工延长停工留薪期确认申请表

工伤职工延长停工留薪期确认申请表姓名性别身份证号一寸免冠相片致伤时间伤害部位临床诊断医院名称家庭住址联系电话工作单位联系人电话原停工留薪期：个月（自年月日至年月日）损伤部位恢复情况及申请理由工伤职工签名年月日用人单位意见（盖章）年月日劳动能力鉴定委员会受理意见（盖章）年月日此表一式两份，用人单位、劳动能力鉴定中心各一份。注：《停工留薪期管理办法》及相关表格可登陆http//查询或下载。