高血压病人的围手术期麻醉处理

高血压病人的围手术期麻醉处理滨州医学院附属医院麻醉科赵文香我国高血压现状高血压是最常见的心血管疾病，我国18岁以上居民高血压患病率为18.8%，全国患病人数超过1.6亿高血压病的诊断标准和分类世界卫生组织和国际高血压学会（WHO/ISH）1999年制定了高血压的新定义和新分类。在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达到上述水平，亦应诊为高血压。同时WHO/ISH取消了以靶器官损害为标准的高血压分期方法。WHO/ISH对高血压的定义和分类类别收缩压mmHg舒张压mmHg理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值血压130-13985-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩性高血压压≥140＜90高血压的危险性不仅取决于血压的高低，更取决于是否并存高血压以外的因素危险因子：男55岁、女65岁、吸烟、总胆固醇6.5mmol/L、糖尿病、高血压家族史等。靶器官损害：左室大、蛋白尿/血肌酐轻度升高106.08-176.8μmol/L、视网膜动脉变细等有关的心血管病发症：脑梗死、脑出血、心肌梗死、高血压、心衰等。WHO/ISH根据合并得心血病并危险因素和同时患有的其他疾病的情况结合高血压水平又将高血压病人分为4类，即低危、中危、高危和很高危，依次指导医生确定治疗时机和治疗策略并估计预后。低度危险：1、2级高血压无上述危险因子、靶器官损害或（和）有关心血管并发症。中度危险：1、2级高血压并存1-2个危险因子。高度危险：并存3个以上危险因子或靶器官损害或（和）糖尿病及3级高血压者。极度危险：1、2级高血压伴有关心血管并发症，3级高血压并存一个以上危险因子、靶器官损害或（和）并发症高血压病人的术前准备围手术期麻醉、手术及术后疼痛等对高血压病人是极大的应激性刺激，可能引起血压剧烈波动，甚至危及病人生命。对1级高血压伴有心、脑血管损害、糖尿病及2、3级高血压者均应给予药物治疗。术前对高血压治疗的目的是将血压降至“安全水平”。WHO/ISH推荐的目标血压为：中青年患者，血压应控制于理想水平或正常水平，即降到140/90mmHg以下；老年病人血压应控制于正常高值水平。高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使患者血压降至130/85mmHg以下。有心肌梗死者DBP不可低于80mmHg。降压药应用到手术日晨。经适当的药物治疗后，可抑制应急反应的某些中间环节，改善调节功能，不仅能减少波动的幅度，还可增加对波动的耐力。。降压药种类：利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、а-受体阻滞剂及血管紧张素Ⅱ（АⅡ）受体拮抗剂。降压药应用原则：①小剂量开始；②合理的联合用药；③初始药物无效或不能耐受应改另一类降压药；④使用长效制剂。WHO/ISH认为任何一类均可作为初始药物，有利的使用顺序为利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、а-受体阻滞剂我国常用联合用药方法是：①利尿剂+β-受体阻滞剂或ACEI或а-受体阻滞剂；②β-受体阻滞剂+а-受体阻滞剂或钙拮抗剂；③ACEI+钙拮抗剂。一般2-3种联用即可，少数亦可加至4种以上。降压药物的选择和利用合并心力衰竭者，宜选择ACE抑制剂、利尿剂。老年人收缩期高血压者宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂。合并糖尿病、蛋白尿、或轻中度肾功能不全者（非肾血管性），可选择ACE抑制剂。心肌梗死的患者，可选择无内在拟交感作用的β-受体阻滞剂或ACE抑制剂（尤其伴肾功能不全者）。对稳定型心绞痛患者，可选用钙离子拮抗剂。对伴有脂质代谢异常的患者可选用а1受体阻断剂，不宜用β-受体阻滞剂及利尿剂。伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂，可选用甲基多巴。对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用β-受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传到障碍者不宜用β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。老年高血压病人，常用药物为：β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（АⅡ）受体拮抗剂。后两者是目前较新的降压药其优点：具有较好的脏器保护作用，能扩张冠状血管，降低氧耗，不增加心率。钙离子拮抗剂具有抗血小板作用和抑制正常血管收缩反应，可能使术中出血增加但尚无定论。临床中遇到术前降压未达目标值的病人处理原则：①择期手术病人血压180/100mmHg,应推迟手术；②在病房经过治疗，病人血压已接近预期水平，但术日晨到手术室后血压180/100mmHg者，如血压200/100mmHg无脑、心血管症状，一般可静注诱导药，使血压降至允许水平，或静注小量速效降压药，待血压降至接近病房水平再开始诱导；如血压200/110mmHg,则应推迟手术；③急诊手术病人血压180/100mmHg，如推迟手术给病人带来的风险超过高血压时，可在严密监测下应用麻醉药和降压药调控并维持血压140/90mmHg左右为宜。在国外血压160/95-100mmHg即推迟或取消手术对所谓舒张型高血压，如能在术前积极控制舒张压，使之稳定于轻度及中高度升高的水平，则术中及术后的心血管并发症与血压正常的手术病人并无差别。但对重度舒张压型高血压而言，舒张压至少应控制在110mmHg或以下，方能有所降低术中及术后的并发症率。收缩压型高血压的血压特点是以收缩压增高为主。与麻醉的关系：术中收缩压严重上升，术中及术后的高血压并发症往往显著增多。此型病人术中血压容易波动，而以血压骤降为多。如低血压严重且持续不升，可引起心血管并发症。此型血压的增升，往往反映大多数动脉血管粥样硬化的结果；而且随着动脉硬化程度的加重，这些血管的顺应性会进一步下降，收缩压会进一步提高。3.麻醉选择与监测原则：选生理干扰最少而病人又感无痛、无心理负荷的麻醉方法。4.围术期血压波动的处理围术期高血压病人的血压允许波动幅度控制在基础血压的±20%较为理想，最大不应超过±30%，持续时间越短越好。一旦剧升或剧降应迅速解除病因，尽早适度的控制血压。血压剧烈升高常见的诱发因素：气管内插管操作、病人情绪紧张、切皮及手术探查、阻断大动脉、区域麻醉不全、全麻过浅、手术结束拔管前后、全麻苏醒躁动、术后疼痛、缺氧、高碳酸血症、低温寒战等。血压剧升超过基础血压的25%—30%即应处理。首先去除致病因素：①全麻气管插管时最易引起血压剧升处理：咽喉及气管内充分的表面麻醉；小剂量分太尼静注；适当的麻醉深度，诱导用药加深麻醉至血压波动允许的下限；诱导前给予适量的速效降压药如乌拉地尔、尼卡地平等。②麻醉维持期：应严密调控麻醉深度使之与刺激性强度相适应。如切皮、开胸、开腹、内脏探查等强刺激操作时提前加深麻醉。一旦血压剧升除加深麻醉外，可追加异丙酚、芬太尼等药物；仍未能有效控制时，可静注乌拉地尔25-50mg或尼卡地平0.5-1.0mg。约1min左右均可有效降压，且少有后继的低血压。③苏醒期高血压：应首先确保无痛、无躁动、无恶心呕吐。血压仍高时则给予降压药物调控。高血压急症的治疗硝普钠：直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始10μg/min静滴，每隔5-10分钟增加5μg/min。作用迅速停药后3-5min作用消失。硝酸甘油：扩张静脉为主，大剂量也扩张动脉。5-10μg/min开始每5-10min增加5-10μg/min至20-50μg/min。停药数分钟作用即消失。副作用心动过速、面红、头痛、呕吐。尼卡地平：从0.5μg/(kg.min)开始，可用至6μg/(kg.min)。副作用心动过速、面红、恶心。乌拉地尔：10-50mg静注（通常25mg）如血压无明显改变可重复注射然后50-100mg于100ml液体中滴注，速度0.4-2mg/min,据血压调整。急症高血压常用的静脉药物单次注射量维持剂量不良反应及注意事项μg/(Kg.min)乌拉地尔10-50mg头昏、恶心、疲倦酚妥拉明5-15mg心动过速、头痛潮红拉贝洛尔25-50mg10-40哮喘、心动过缓、传导阻滞禁用艾司洛尔10mg50-500低血压、恶心硝普钠0.25-8.0恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油0.1-4.0尼卡地平5-15mg/h头痛、心动过速维拉帕米1-5mg心衰、病窦、传导阻滞禁用地儿硫卓10mg5-15低血压、心动过速必须注意：所有降压药静脉推注时，应缓慢注射，同时密切监测血压，尤其是老年病人。肾上腺素能受体阻断剂①乌拉地尔（压宁定）：是目前临床上应用较多的一种新型强力降压药。它通过阻滞血管突触后а1受体和兴奋中枢5-HT1受体起降压作用，能抑制延髓心血管中枢的交感反馈调节，从而防止反射性心动过速，对阻力血管和容量血管均有扩张作用，故可用于伴肾功能不全者，也可用于伴脑卒中者。②酚妥拉明：为非选择性а受体阻滞剂，最适用于血液中儿茶酚胺升高引起的高血压危象，如嗜铬细胞瘤。酚妥拉明可引起心动过速增加心肌耗氧量，故伴冠心病者慎用。③拉贝洛尔（柳胺卞心定）：同时组滞а和β肾上腺受体其β受体无选择性静注时其自身а和β阻滞作用强度为1：6,适用于高血压伴心绞痛和心肌梗死者，对慢性肾功能不全者无不良影响，亦适用于主动脉夹层分离患者。血压降低同时不减少脑血流量，也可用于脑卒中。一般25-50mg加入20-40ml葡萄糖液中缓慢静注，15min后无效者可重复一次，也可2mg/min速度静滴。哮喘、心动过缓、房室传导阻滞者禁用。钙拮抗剂①硝苯地平，用法：4mg加入200ml葡萄液中静滴，初始10min，滴速为30滴，一般5min内出现显著降压效应，如血压不降则加至每分钟60滴。②地尔硫卓（恬尔心），用法：50mg加入200ml葡萄糖液中静滴滴速以250μg/min开始如血压不降可加至500μg/min，10min后血压仍不降可再加至750μg/min一班0-60min可获最大降压效果，基础血压越高降压作用越明显。次药亦可静注，但静滴优于静注。该药无明显负性肌力作用，无明显心率改变仅偶有引起传导阻滞，停药后即消失。术中血压剧烈升高的病人，术后易并发充血性心力衰竭、血压不稳、心律失常、心肌缺血、肺水肿、脑血管意外猝死、心肌梗死及肾功能衰竭等问题血压剧烈下降血压骤降及低血压过低对病人安全的威胁不亚于甚至超过高血压。血压骤降及低血压的诱因：全麻加深或全麻药与降压药的协同作用；硬膜外麻醉中交感神经组滞或其和术前用降压药的作用的重合；在麻醉状态下体位的变动，尤其老年病人翻身变俯卧位时更易引起，故翻身亦缓慢；降血压药用量过大致低血压；术中阻断大的静脉如下腔静脉；术中或术后大量出血同时补充不足等。处理:严密监测血压，一旦低于允许的下限，应立即处理。先纠正疾病因素，同时给予小剂量升压药。通常麻黄素5-10mg即可，必要时加大剂量，倘下降幅度过大过快，麻黄素不能奏效时，可给甲氧胺3-5mg或去氧肾上腺素2-5mg，血压突然测不出者，立即静注肾上腺素0.2-0.5mg以防止心跳骤停。围术期病人血压允许在一定范围波动，但总水平应接近预期水平。由于冠状血管灌注不足同样可引起心肌缺血，甚至心跳骤停，持续较长时间的低血压由于血流缓慢，则易引起脑血栓形成。对术前脑血栓病史者术中还应行适当的血液稀释。ThankYou