围手术期高血压的处理

围手术期高血压的处理抚州第五医院心内科龚志宏一、概述1.定义：围手术期高血压：是指外科手术住院期间（包括手术前、手术中和手术后，一般3-4天）伴发的急性血压增高（SBP、DBP或平均动脉压超过基线20%以上）。可见于术前无高血压者、高血压病人血压已控制及未控制者。围手术期高血压急症：在围手术期的过程中出现短时间血压突然和明显增高，一般超过180/120mmHg时。2.高血压原因：（1）既往有高血压；（2）疼痛；（3）对手术的恐惧，而造成的紧张、焦虑、失眠；（4）麻醉因素：气管插管与拔管、麻醉过浅、疼痛、容量过多、二氧化碳潴留等；（5）手术因素：牵拉内脏及刺激太重等；（6）手术类型：易发生高血压的手术类型有：颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术；严重高血压易发生在以下手术过程中：心脏、大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经系统和头颈部的手术，此外还有肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤）。（7）其他：容量过多、膀胱过度充盈、低氧血症和体温过低等。3.围手术期高血压的危害1）增加术中和术后的出血量2）诱发或加重心肌缺血3）诱发或加重心功能不全4）诱发或加重肾功能不全5）增加手术并发症发生率6）增加围手术期死亡率二、处理要点术前评估：（1）明确高血压的原因。（2）明确高血压的分级、心血管风险水平分层及影响心血管预后的主要因素。（3）了解患者血压控制情况。（4）综合评价患者手术承受能力。（5）心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案。术中处理：（1）监测血压。（2）避免麻醉和外科因素导致血压升高。（3）合理使用降压药物。术后措施：（1）及时处理各种可能的原因。﹙2﹚合理使用降压药物。血压水平分类和定义分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值血压120-139和（或）80-89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140-159和（或）90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90高血压患者心血管风险水平分层其他风险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素高危高危很高危或靶器官损害临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素高血压（1-3级）男性＞55岁；女性＞65岁；吸烟糖耐量受损（餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖受损（6.1-6.9mmol/L）血脂异常TG≥5.7mmol/L或LDL＞3.3mmol/L或HDL＜1.0mmol/L早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁）腹型肥胖（腰围≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）血同型半胱氨酸升高（≥10ummol/L）影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyon＞38mm或Cornell＞2440mm.ms；超声心动图LVMI：男≥125g/m2，女≥120g/m2颈动脉超声IMT≥0.9mm或颈动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s踝/臂血压指数＜0.9eGFR降低（eGFR＜60ml·min-1·1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133ummol/L，女性107-124ummol/L微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol)影响高血压患者心血管预后的重要因素伴临床疾患脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐（男性≥133ummol/L，女性≥124ummol/L），蛋白尿（≥300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2h血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5%实验室检查基本项目：血细胞分析、尿液分析（含尿沉渣镜检）、血脂全套（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、电解质、肾功能（含尿酸）、心电图。推荐项目：24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2h血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/L时测定）、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查）、尿蛋白定量（尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片检查等。选择项目：对怀疑为继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。三、处理原则科室间密切配合达到良好的血压控制防止发生出血、脑卒中、心肌梗死和急性心力衰竭四、降压治疗目的和目标治疗目的是保护靶器官功能。降压目标取决于手术前患者血压情况，一般应降至基线的10%；易出血或严重心力衰竭患者可以降至更低。五、处理方法术前监测血压。完善相关检查。良好的血压控制：﹙1﹚如高血压由疼痛、紧张焦虑所引起，给予镇痛、解释安慰和镇静；﹙2﹚1级高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常，可不必作特殊处理；﹙3﹚2级高血压及1级高血压伴代谢紊乱或心血管系统异常，应选用合适的降压药物，使血压降至150/90mmHg以下，不需延期手术；﹙4﹚3级高血压应权衡延期手术的利弊再做决定。如原发病为危及生命的紧急状态，应立即手术，同时静脉给予降压药物；如手术并非紧急，应先行控制血压，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术；﹙5﹚如出现高血压急症，通常需要静脉给予降压药物，即刻目标是30-60min内使DBP降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，应在随后的2-6h将血压降至160/100mmHg。综合干预多种危险因素。术中心电血压监测。积极寻找并及时处理各种可能的原因：如疼痛（给予镇痛、镇静、加深麻醉及术者避免过度牵拉内脏和刺激过重）；血容量过多（控制输液量及速度，给予速尿）等。静脉给予降压药物：如果经上述处理，血压仍高，可考虑静脉使用降压药物，如硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、艾司洛尔和乌拉地尔等。术后监测血压积极寻找并及时处理各种可能的原因：如紧张焦虑、疼痛（给予、镇静和镇痛）；血容量过多（控制输液量及速度，给予速尿）、体温过低（给予保暖）等。药物降压：如果经上述处理，血压仍高或高血压患者，给予口服药物降压，如不能口服可以使用静脉使用或舌下含服降压药物。综合治疗：如注意水、电解质平衡和积极防治感染等。六、围手术期高血压的药物治疗降压药物应用的基本原则：降压治疗应遵循以下4项原则，即小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化。1、小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。2、优先选择长效制剂：尽可能使用每日1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2-3次给药，以达到平稳控制血压。3、联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需要联合治疗。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，或用固定配方比复方制剂。4、个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。常用降压药物的种类和作用特点（表1-4）1、种类：常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和B受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，a受体阻滞剂或其他种类降压药物有时亦可应用某些高血压人群。2、作用特点：1）CCB：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB。临床上常用二氢吡啶类CCB，可显著降低高血压患者脑卒中风险。适应症、不良反应和禁忌症见表格。2）ACEI：作用机制是抑制血管紧张素转换酶阻断肾素-血管紧张素系统发挥降压作用。对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。适应症、不良反应和禁忌症见表格。3）ARB：作用机制是抑制血管紧张素Ⅱ1型受体发挥降压作用。可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险。适应症、不良反应和禁忌症见表格。4）利尿剂：主要通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。吲达帕胺可明显减少脑卒中再发风险。保钾利尿剂、醛固酮受体拮抗剂有时也可用于控制血压。适应症、不良反应和禁忌症见表格。5）B受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。适应症、不良反应和禁忌症见表格。6）a受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。适应症、不良反应和禁忌症见表格。降压药的联合应用1.联合用药的适应症：2级高血压、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者。2.联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可相互抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。3.联合用药方案：（1）主要推荐应用优化联合治疗方案：二氢吡啶类CCB+ACEI；二氢吡啶类CCB+ARB；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+B受体阻滞剂。（2）次要推荐应用优化联合治疗方案：利尿剂+B受体阻滞剂；a受体阻滞剂+B受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。（3）不常规推荐应用优化联合治疗方案：ACEI+B受体阻滞剂；ARB+B受体阻滞剂；ACEI+ARB；中枢作用药物+B受体阻滞剂。（4）多种药物的应用：三药、四药及以上联合的方案。4.固定配比复方制剂：包括我国传统的和新型的固定配比复方制剂。见表2。表1常用的各种降压药口服降压药每天剂量（mg）每天服药次数主要不良反应二氢吡啶类CCB踝部水肿、头痛、硝苯地平10-302-3面色潮红缓释片10-802控释片30-601左旋氨氯地平1.25-51氨氯地平2.5-101非洛地平缓释片2.5-101拉西地平4-81尼群地平20-602-3非二氢吡啶类CCB房室传导阻滞、心维拉帕米80-4802-3功能抑制地尔硫卓90-3601-2续表1口服降压药每天剂量（mg）每天服药次数主要不良反应噻嗪类利尿剂血钾降低、血钠降氢氯噻嗪6.25-251低、血尿酸升高吲达帕胺0.625-2.51引达帕胺缓释片1.51袢利尿剂血钾减低呋塞米20-801-2保钾利尿剂血钾增高阿米洛利5-101-2氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗剂血钾增高，男性乳螺内酯20-601-3房发育依普利酮50-1001-2续表1口服降压药每天剂量（mg）每天服药次数主要不良反应B受体阻滞剂支气管痉挛、心功比索洛尔2.5-101能抑制美托洛尔平片25-1002美托洛尔缓释片47.5-1901普萘洛尔20-902-3ACEI咳嗽、血钾升高、卡托普利25-3002-3血管神经性水肿依那普利2.5-402赖诺普利2.5-401贝那普利5-401-2培哚普利4-81续表1口服降压药每天剂量（mg）每天服药次数主要不良反应ARB血钾升高，血管性缬沙坦80-1601神经性水肿厄贝沙坦150-3001替米沙坦