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中医外科学重点-1-I、总论一、发展史1.最早的外科手术器械——砭石、砭针2到了周代，外科形成独立专科3.《五十二病方》：我国现存最早的医书。4.《黄帝内经》：最早提出截趾手术治疗脱疽，奠定了外科疾病证治的理论基础。5．《刘涓子鬼遗方》：我国现存最早的外科专著二、基本术语疡：又称外疡，是指一切外科疾病的总称。疡科即外科疮疡：广义：上是指一切体表外科疾患的总称；狭义：是指发于体表的化脓性疾病。肿疡：体表外科疾病尚未溃破的肿块溃疡：一切外科疾病已溃破的疮面痈：痈者，壅也。指气血被邪都壅聚而发生的化脓性疾病。外痈：生于体表皮肉之间的化脓性疾患。内痈：生于脏腑的化脓性疾患。西医学的痈：相当于中医的有头疽疽：疽者，阻也。指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。有头疽：发生在肌肤间的急性化脓性疾病，相当于西医的痈。无头疽：是指发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病，相当于西医的骨髓炎，骨结核、化脓性关节炎等。根盘：指肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚。根脚：指肿疡之基底根部。一般多用于有如钉丁之状粟粒状脓头的疔的基底根部的描述。根脚收束为阳证。根脚散漫或塌陷者，多提示可能发生走黄。三、疾病辨证疖＜3cm疖：表皮横向痈3~9cm纵向痈：发于皮肉之间发9cm疽：发于肌肉、骨间，最深8．辨脓：确认成脓方法：接触法、透光法、点压法、穿刺法、B超。四、疾病治法1．内治法三个总则适应证消法初期肿疡、非化脓性肿块性疾病和各种皮肤病托法外疡中期补法溃疡后期19.外治法膏药：是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂，现称硬膏。阳证：太乙膏、千锤膏，阴证：阳和解凝膏。咬头膏用于肿疡脓成不能自破或患者不愿手术排脓者油膏：阳证：金黄膏、玉露膏；阴证：回阳玉龙膏；半阴半阳：冲和膏。生肌玉红膏适于一切肿疡掺药：将各种不同的药物研称粉末，根据制方规律，并按不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上，或直接掺布于病变的部位，谓之掺药，古称散剂，现称粉剂。①消散药：内消散；②提脓祛腐药：升丹;③腐蚀药和平胬药：白降丹、三品一条枪；④祛腐生肌药：阴证：回阳生肌散；阳证：月白珍珠散、拔毒生肌散；⑤生肌收口药：生肌散；⑥止血药：桃花散；⑦清热收涩药：青黛散、三石散；⑧酊剂：复方土槿皮散；⑨洗剂：三黄洗剂6．箍围药定义古称敷贴，是借药粉具有箍集围聚、收束疮毒的作用，从而促使肿疡初起轻者可以消散；即使毒已结聚，也能促使疮形缩小，趋于局限，达到早日成脓和破溃；就是在破溃后，余肿未消者，也可用它来消肿，截其余毒用法金黄散、玉露散清热消肿、散瘀化痰阳证疮疡回阳玉龙膏温经活血、散寒化痰阴证疮疡冲和膏行气疏风、活血定痛、散瘀消肿半阴半阳证疮疡中医外科学重点-2-9．切开法切口选择：以便于引流为原则，选择脓腔最低点或最薄弱处进刀。乳房部应以乳头为中心，放射形切开，；面部脓肿应尽量沿皮肤的自然纹理切开；手指脓肿，应从侧方切开；关节区附近的脓肿，切口尽量避免越过关节；若为关节区脓肿，一般施行横切口、弧形切口或“S”形切口；肛旁低位脓肿，应以肛管为中心作放射状切开。总结肿疡期脓疡期溃疡期内治法消托补热：五味消毒饮寒：阳和汤湿：三妙汤加减邪盛正不衰：透脓散邪盛正衰：托里消毒散（选择题）气：四君子汤气血：八珍汤血：四物汤外治法阳：金黄膏阴：阳和解凝膏半阴半阳：冲和膏切开或火针排脓早期：提脓祛腐为主，五虎丹、祛腐散、红升丹后期：生肌长皮为主，生肌橡皮膏为主（选择题）II、普外一、疮疡1.病因病机（1）病因：外感——外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害；内伤——情志内伤、饮食不节、房室损伤。（2）病机：气血凝滞，营卫不和，经络阻塞，热胜肉腐。2.辨证论治分期内治外治初期消法（清热解毒最常用）箍围消肿阳证：金黄散、玉露散、金黄膏、玉露膏、太乙膏、千捶膏，可加掺红灵丹、阳毒内消散阴证：回阳玉龙散、回阳玉龙膏、阳和解凝膏，加掺黑退消、桂麝散、丁桂散；半阴半阳证：冲和散、冲和膏、油膏中期托法（透托和补托）切开排脓后期补法（益气、养血、滋阴、助阳）提脓去腐，生肌收口阳证：八二丹、九一丹3．各病病名、定义、临床特点病名定义西医病名临床特点疖一种发生于肌肤浅表部位、范围较小的的急性化脓性疾病疖、头皮穿凿性脓肿肿势局限（3cm左右），突起根浅，色红、灼热、疼痛，易化脓、易溃、易敛疔一种发病迅速，易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病疖、痈、皮肤炭疽、急性淋巴管炎疮形虽小，根脚坚硬，病情变化迅速，容易毒邪走散痈发于体表皮肉之间的急性化脓性疾病皮肤浅部脓肿、急性化脓性淋巴结炎①局部光软无头，红肿疼痛，结块6—9cm左右；②发病迅速，易肿，易脓，易溃，易敛；③伴恶寒、发热等全身症状；④一般不损筋伤骨，也不会内陷。发病变范围较痈大的急性化脓性疾病蜂窝组织炎①初起无头，红肿蔓延成片，中央明显，四周较淡，边界不清，灼热疼痛；②有的3—5天后中央色褐腐溃，周围湿烂，全身症状明显。有头疽发生于肌肤肉间的急性化脓性疾病痈①初起皮肤上即有粟粒样脓头，锨热红肿胀痛，易向深部及四周扩散，脓头相继增多，溃后如莲、蓬蜂窝状，范围常超过9-12cm，好发于项后、背部等皮肤厚韧之处。②多见于老年人及消渴病患者，容易发生内陷。流注发于肌肉深部的急性化脓性疾病脓血症、多发性肌肉深部脓肿、髂窝部脓肿①好发于四肢躯干肌肉丰厚的深部；②发病急骤；③局部漫肿疼痛，皮色正常；④容易走窜，此处未愈，他处又起。发颐热病后余毒结于颐颌间引起的急性化脓性疾病化脓性腮腺炎①常发生于热病后期；②多一侧发病，颐颌部肿胀疼痛，张口受限；③全身症状明显；④重者常可发生内陷丹患部皮肤突然发红成片，色如丹毒①病起突然，恶寒发热；②局部皮肤突然变赤，色如丹涂脂染，锨热肿胀，中医外科学重点-3-毒涂丹的急性感染性疾病边界清除，迅速扩大，数日内可渐愈，但易复发无头疽发生于骨与关节间的急性化脓性疾病化脓性骨髓炎、化脓性关节炎走黄与内陷疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，或正气不足，导致毒邪走散，内传脏腑而引起的一种危险性证候全身性急性化脓性疾病走黄：疮顶忽然陷黑无脓，肿势迅速扩散，伴见七恶证内陷：疮顶忽然下陷，根盘散漫不收，脓腐不透或脓少而薄，伴邪盛热极，或正虚邪盛，或阴阳两竭的全身证候瘰疬一种发于颈部的慢性化脓性疾病，属阴证疮疡①多见于体弱儿童或青年；②好发于颈部两侧，病程进展缓慢4疖痈发疔定义指发生在肌肤或浅表部位，范围较小的急性化脓性疾病指发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病指病变范围较痈大的急性化脓性疾病一种发病于颜面、手足，发病迅速易于变化，而危险性较大的急性化脓性疾病。分类有头疖、无头疖、疖病臀部—臀痈（选择题）好发暑季、小儿可发生于体表任何部位皮肤疏松部位颜面、手足局部特点色红、灼热、根浅突起、范围在3cm左右，肿势局限发病迅速,宜肿,宜脓,宜敛,7天左右成脓，伴发热,口渴、恶寒，6~9cm初起无头,红肿,蔓延成片,中央明显,四周较淡,边界不清，灼热疼痛,9cm发病急，肿胀甚，疼痛剧，初起有脓头，根深而硬，多伴有全身症状预后出脓即愈不会损伤筋骨，不会内陷3~5日坏死，腐烂，全身症状明显颜面容易走黄4．疖的诊断要点有头疖红色结块，范围约3cm，灼热疼痛，突起根浅，中心有一小脓头，出脓即愈无头疖红色结块，范围约3cm，无脓头，灼热触痛，2—3天化脓，出脓即愈蝼蛄疖好发于儿童头部。临床分型：坚硬型、多发型。局部皮厚且硬者较重，皮薄成空壳者较轻。若无适当治疗则迁延日久，可损及颅骨，如以探针或药线探之，可触及粗糙的骨质，必待死骨脱出，方能收口疖病好发于项后发迹、背部、臀部，几个到数十个，反复发作，缠绵数年不愈5．手足部疔疮的切口选择（1）蛇眼疔——宜沿甲旁0.2cm切开排脓。（2）蛇头疔——宜在指掌面一侧做纵形切口，务必引流通畅，必要时可对口引流，不可在指掌正中切开。（3）蛇肚疔——宜在手指侧面作纵形切口，切口长度不得超过上下指关节面。（4）托盘疔——应依掌横纹切开，切口应够大，保持引流通畅，手掌处显有白点，应先剪去厚皮，再挑破脓头。注意不要因手背肿胀较手掌为甚而误认为脓腔在手背部而妄行切开。甲下溃空者需拔甲，拔甲后敷以红油膏纱布包裹。8．有头疽虚证的辨证论治证型症状治法代表方阴虚火炽证疮形平塌，根脚散漫，疮色紫滞，疼痛剧烈，脓腐难化，脓水稀少或带血水；全身高热，烦躁口渴，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄，脉细数。滋阴生津，清热解毒竹叶黄芪汤气虚毒滞证肿势平塌，根脚散漫，化脓迟缓，皮色赤暗不泽，脓水稀少，腐肉难脱，疮口成空壳，闷胀疼痛；伴畏寒，高热，精神萎靡，面色少华，口渴喜饮，小便频数；舌质淡红，苔白腻，脉数无力。扶正托毒托里消毒散9有头疽（名解）无头疽定义是发生于肌肤间的急性化脓性疾病，相当于西医的痈是发生于骨与关节间的急性化脓性疾病的统称，相当于西医的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎好发项后、背部等皮肤厚韧之处，多见中10岁以下的儿童，多见于四肢长骨，以胫骨多见中医外科学重点-4-老年人及消渴病人局部特点初起皮肤上即有粟粒样脓头，溃烂后状如莲蓬、蜂窝，溃后多脓出不畅，故易向深部及四周扩散，10cm初起无头，发于定处，漫肿，皮色不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛，起病急而重预后易发生内陷易造成关节畸形9．丹毒：是患者皮肤突然发红成片，色如涂丹的急性感染性疾病。好发：春秋季多见，好发于小腿、颜面部，多有皮肤粘膜破溃史。局部特点：色如丹涂脂染，发病急，迅速扩散，边界清楚，多伴有全身症状。预后：小腿丹毒→橡皮腿面部丹毒→易内陷，一般不会化脓10走黄内陷相同点均为在疮疡阳证疾病中，因火毒炽盛或正气不足，导致邪毒走散，内攻脏腑的危险症候，相当于西医的全身性急性化脓性疾病。不同点继发于疔疮的称为走黄，邪正正实疔以外其他疮疡引起为内陷（邪盛正虚）11．瘰疬的辨证论治证型症状治法代表方气滞痰凝证瘰疬初期，肿块坚实，苔黄腻，脉弦滑。疏肝养血，健脾化痰逍遥散合二陈汤阴虚火旺证结核块渐大，皮肤粘连，皮色暗红；午后潮热、盗汗、舌红，少苔，脉细数。滋阴降火六味地黄汤合清骨散气血两虚证疮口脓出清稀，夹败絮样物，形体消瘦，精神倦怠，面色无华，舌淡，脉细。益气养血香贝养营汤二、乳房疾病4．乳痈的辨证论治（2）内治法证型症状治法代表方气滞热壅证乳汁郁积成块，皮色不变或微红，肿胀疼痛，苔薄，脉数疏肝清胃，通乳消肿瓜蒌牛蒡汤热毒炽盛证乳房肿痛，皮肤掀红灼热，肿块变软，有应指感，或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象，壮热，舌红，苔黄腻，脉洪数清热解毒，托毒透脓透脓散加味正虚毒恋证溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清晰，愈合缓慢或形成乳漏，舌淡，苔薄，脉无力益气和营托毒托里消毒散5．乳腺增生的X线表现：各级乳管失去正常树枝样结构，管网大小不均、紊乱和异位，大乳管有囊状扩张，但无充盈缺损。6．乳腺增生的中医辨证分型及治疗。证型症状治法代表方肝郁痰凝证多见于青壮年妇女，乳房肿块随喜怒消长，苔薄黄，脉弦滑疏肝解郁，化痰散结逍遥蒌贝散冲任失调证多见于中年妇女，乳房肿块月经前加重，经后缓减，苔白，脉沉细调摄冲任二仙汤合四物汤7．常见乳房肿块的鉴别诊断鉴别要点乳腺纤维腺瘤（乳核）乳腺大导管内乳头状瘤（乳衄）乳腺癌（乳岩）乳腺增生病（乳辟）好发年龄20-30岁多见40-50岁多见40-60岁多见30-45岁多见肿块特点大多为单个，也可有多个，圆形或卵圆形，边缘清楚，表面光滑，质地坚实，生长比较缓慢。多在乳头附近，单个绿豆大小，圆形肿块，边缘清楚，质地软或中等。多为单个，形状不规则，边缘不清楚，质地硬或不均匀，生长速度较快。常为多个，双侧乳房散在分布，形状多样，可为片状、结节、条索，边缘清或不清，质地软或韧或有囊性感。疼痛无可有压痛少数病例有疼痛明显胀痛，多有周围性或与情绪变化有关与皮肤及周围组织无粘连无粘连极易粘连，皮肤呈“酒窝”征或“橘皮无粘连中医外科学重点-5-粘连情况样变”活动度好，用手推动时有滑脱感可活动早期活动度可，中期及晚期肿块固定可活动三、瘿1．气瘿肉瘿西医命名相当于单纯性甲状腺肿及地方性甲状腺肿相当于甲状腺瘤或囊肿多发女性发病率多于男性，一般多发于青春期30~40岁，以女性占多数局部特点颈前肿块，质软，边界清楚