孕产妇死亡评审个案分析报告

孕产妇死亡评审个案分析报告省地（市）区/县病例编号评审组级别：（1）区（县）（2）市（3）省级评审组长姓名：评审日期：年月日一、主要致死疾病诊断（a）直接导致死亡的疾病或情况，依据：（b）引起(a)的疾病或情况，依据：（c）引起(b)的疾病或情况，依据：（d）引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：二、确定“三个延误”决定就诊的延误：a是b否；如是，依据交通的延误：a是b否；如是，依据医疗处理的延误：a是b否；如是，依据医疗处理延误为（可多选）：a村级接生员b乡镇卫生院c县级医院d省级医院三、评审专家组评审结论1.可避免死亡，可避免环节2.不可避免死亡，依据四、影响死亡的主要因素（按十二格表填写编号）五、存在的问题及干预措施评审专家签名：