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内镜下逆行胰胆管造影术的护理消化内科郭亚荣教学对象科室一年内护士及实习学员1.什么是内镜下逆行胰胆管造影？2.内镜下逆行胰胆管造影的适应症与禁忌症。教学内容3.内镜下逆行胰胆管造影术前、术中及术后的病情观察。4.鼻胆引流管及并发症的护理。熟悉ERCP适应症及禁忌症了解什么是ERCP及手术方法教学目标2.掌握ERCP术后鼻胆引流管的护理3.掌握ERCP术前、术中的护理要点1.掌握ERCP术后并发症的护理什么是ＥＲＣＰ？内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是将十二指肠镜插至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部、胆管或胰管内，注入造影剂，作X线胰胆管造影。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、内镜下胆管支架引流术（ERBD）等介入治疗。十二指肠乳头切开网篮取石术内镜下胆管支架引流术内镜下胆管支架引流术ERCP已有三十多年的历史。国内开展ERCP略晚于国外，1978年陈敏章及王仪生等教授在国内首次报告，并逐步普及，成功率也渐提高。1970年日本人Oi和Kasugai使这一技术臻于完美，并在世界范围内广泛应用于临床，成为胰胆疾病重要的诊断技术。1968年美国乔冶·华盛顿大学的McCune等组装了一种内镜下胰胆管插入器械，对十二指肠乳头直视下进行插管。此属首次报告，但成功率仅有25％。ＥＲＣＰ发展史在诊断性ERCP进一步完善和提高的同时，各种治疗性ERCP的技术也相继问世。1983年国内于中麟、曾焕章教授首先开展鼻胆管引流术。国内于20世纪80年代初期，上海，天津等单位开展EST治疗技术。1970年德国Soehendra教授设计塑料胆管支架，首次报告采用内镜下胆管内引流术治疗胆管梗阻。1975年川共和永井等首先试行经十二指肠镜行鼻胆管引流成功。1977年Web和Classen采用鼻胆管引流术治疗急性化脓性胆管炎。ＥＲＣＰ发展史1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者ＥＲＣＰ的适应症3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。3.严重胆道感染4.对碘造影剂过敏ＥＲＣＰ的禁忌症1.严重的心肺或肾功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作器械准备病人体位病人准备心理护理ＥＲＣＰ术前护理良好的护患关系是一切心理治疗成功的保证进行术前宣教术前护理－心理护理术前病人的精神状态、情绪及对施术者的信任度在很大程度上影响到十二指肠乳头平滑肌的活动度协助解决经济问题物品准备：十二指肠镜、高频电源与切开刀、造影导管、导丝、造影剂、X线机、取石蓝、气囊导管、碎石器等。术前护理－物品准备术前准备－病人体位病人体位病人体位取下假牙，松开衣领口和腰带。采取左侧卧位或半俯卧位，头枕于枕上并朝向左侧，左腿弯曲，右腿伸直，放松身躯。垫消毒纸巾，纸巾上放弯盘。病人轻咬口含嘴。病情观察进镜配合ＥＲＣＰ术中护理操作配合面部表情及生命体征，有无碘过敏反应指导患者咬紧牙垫，喉咙放松，均匀呼吸；找到十二指肠乳头，选择合适导管，注入造影剂病情观察饮食指导ＥＲＣＰ术后护理－一般护理用药指导•卧床休息，观察有无腹痛、呕血和黑便，监测生命体征•禁食水1天，病情平稳改为流质逐渐过渡到半流、软食。术后常规应用抗生素３天，观察体温变化情况ＥＲＣＰ术后护理－鼻胆引流管护理急性化脓性胆管炎、胆管梗阻或胆管良性狭窄患者术后一般留置鼻胆引流管行胆汁外引流。ＥＲＣＰ术后护理－鼻胆引流管护理第一道固定用“人”字型胶布，将胶布上端贴于鼻梁上，下端分叉部分于鼻孔处分别绕鼻胆管1圈，再贴于两侧鼻翼。引流管的固定第二道固定将鼻胆管在接近引流鼻孔一侧脸颊，由上往下逆时针绕耳根部一周在颊部交叉后向下放置，用一条胶布在鼻胆管交叉处绕一周后固定在颊部，再用一条胶布将鼻胆管固定在耳后。ＥＲＣＰ术后护理－鼻胆引流管护理ＥＲＣＰ术后护理－鼻胆引流管护理对能进食的换者，鼓励频繁少量的饮水，每次1-2ml保持口腔咽喉部湿润，嘱咐患者少说话。禁食的患者可给予呋喃西林液棉球或生理盐水棉球擦拭。有扁桃体炎、咽炎患者要治疗原发病，必要时静脉输入抗生素。调整鼻胆管的位置，给予患者口含润喉片，保持室内空气新鲜，湿度合适，避免患者黏膜干燥，严重者可以给予雾化吸入。口腔及咽部护理ＥＲＣＰ术后护理－鼻胆引流管护理每天转动并上下移动少许鼻胆管以免粘附于鼻黏膜，移动后用湿棉签擦拭鼻腔及鼻导管。蘸少许冷开水或石蜡油润滑鼻腔，避免鼻腔黏膜干燥。有鼻腔疼痛者涂抹抗生素软膏。鼻腔护理ＥＲＣＰ术后护理－鼻胆引流管护理每日详细记录引流物的性状及数量,必要时取引流液送检,并及时更换引流袋。引流液的观察护理严重胆系感染可每日用生理盐水250ml加庆大霉素16万u,或甲硝唑注射液缓慢作胆道冲洗2-３次/日合并胆道出血者可用1:10000肾上腺素盐水冲洗,每次20～100ml,2-3次／日ＥＲＣＰ术后护理－鼻胆引流管护理正常胆汁颜色呈淡黄色，清亮，２４小时分泌８００－１０００ｍｌ引流液颜色的观察长期胆道梗阻者,胆汁为深黄或墨绿色化脓性胆管炎患者胆汁为脓性絮状物。通常引流2～4d后,胆汁逐渐变成淡黄色基础护理安全防护排痰护理ＥＲＣＰ术后护理－鼻胆引流管护理其他护理在医生指导下用生理盐水或庆大霉素生理盐水低压冲洗,一般可疏通ＥＲＣＰ术后护理－鼻胆引流管护理保持引流通畅,如发现引流液减少,或病人有腹痛、腹胀、发热、黄疸加重现象,应及时查找原因:抽吸时注射器呈负压,多与插管位置过深或导管扭曲有关,应由医生在X光下调整导管位置注射器抽出空气或十二指肠液,表明鼻胆管脱出,应考虑拔管或重新置管如置管时间长,引流不畅,或已堵塞且不能疏通,病人也感觉携带不方便,可考虑置放塑料或金属内支撑架ＥＲＣＰ术后护理－鼻胆引流管护理引流时间依据病情而定。体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀缓解后3天可拔管。拔管时间操作者反折鼻胆管后缓慢拔出。近咽喉部时告知患者屏气片刻，防止引流管内胆汁流入气道引起呛咳。ＥＲＣＰ术后应严密观察病情变化，及时准确提供病情动态信息，及早发现及时治疗。ＥＲＣＰ术后并发症急性胰腺炎急性胆管炎出血穿孔术后2小时及次日晨抽血查血淀粉酶；注意观察患者腹痛及腹部体征变化；并发症的护理－急性胰腺炎胰管多次反复造影，导致化学性胰腺炎；乳头切开及取石使乳头水肿，胰液引流受阻。禁食，补液，胃肠减压，吸氧，静脉高营养治疗；应用生长抑素、抗生素。并发症的护理－胆道感染造影导管将肠道细菌带入胆管内，同时存在梗阻因素（胆管内结石未取尽）。造影导管严格消毒，不能完全取尽结石可留置鼻胆管，术后常规应用抗生素，观察引流液的性状。并发症的护理－出血内镜操作不当，乳头切开过快、切口过大，切开及乳头部血管变异绝对卧床休息,禁食、水;密切观察面色、血压、脉搏的变化;遵医嘱给予补液、应用止血药物;观察引流液、呕吐物、排泄物的性质、量并记录;药物胆道冲洗准，确记录24h出入量。并发症的护理－穿孔切开长度超过胆总管至十二指肠段则可以引起穿孔，尤其在扁平状乳头、乳头旁憩室时切开时须注意。对怀疑有穿孔者可反复做CT检查作动态观察。可先保守治疗，禁食、鼻胆管引流、抑制胰液分泌、抗生素和静脉营养，密切观察病情。概括总结什么是ERCP？ERCP术前、术中如何护理？ERCP术后留置鼻胆引流管的护理。ERCP并发症的护理要点。1.ERCP术前如何进行宣教？2.如何护理ERCP术后留置鼻胆引流管患者？3.ERCP术后的并发症？4.如何观察护理ERCP术后并发症？思考题参考文献徐启苗，卜现磊，李炳英ERCP术后鼻胆管引流术的临床护理〔J〕HEILONGJIANGMEDICNEANDPHARMACY,2005,8(11):4夏世萍，程宏琼内镜下逆行胰胆管造影术的护理配合，临床护理，2008，2（24）：18李慧，廖红梅老年患者内镜下鼻胆管引流的护理萧树东，许国铭中华胃肠病学（74-77）〔J〕解放军护理杂志，2003，5（20）：3