蛛网膜下腔出血的护理查房

主要内容一、疾病相关知识二、病例资料三、护理问题四、查房情况小结1、颅脑结构二、疾病相关知识颅脑结构2、蛛网膜下腔出血概念由于脑底部或脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。蛛网膜下腔出血（SAH）（三）外伤性SAH（一）原发性SAH（四）自发性SAH继发性SAH（二）3、出血类型4、常见病因与诱因1.先天性动脉瘤：最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形：先天发育异常。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎、烟雾病等。5.诱因：情绪激动、过分用力等。血液蛛网膜下腔沉积脑池部分脑池刺激血管脑血管痉挛血细胞破坏血管活性物质脑积水并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。痛觉敏感结构剧烈头痛5、病理生理脑压急剧升高高颅压表现SAH的临床表现25341年龄起病急骤头痛与呕吐脑膜刺激征意识与精神症状5、临床表现各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在20~40岁突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。(1)颈项强直(2)克尼格氏⑶布鲁辛斯征1.脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高2.CT:确诊SAH的首选方法3.眼底检查4.脑动脉造影CT检查6、辅助检查辅助检查1.绝对卧床休息2.控制血压7、治疗3.解除脑血管痉挛4.减轻脑水肿绝对卧床休息4--6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。5.止血剂的应用6.腰穿放脑脊液治疗7.手术治疗抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。一、病例资料1、病史汇报患者胡书华，女性，41岁，因“头昏、头痛2小时”于2015.02.03急诊以“蛛网膜下腔出血”收入院。病史特点：1.患者系中年女性，起病急，病程短。2.入院前2小时患者晚餐后再无明显诱因下出现头昏、头痛，以头部剧烈胀痛为主，不伴又眼部胀痛，不伴恶心，呕吐，不伴肢体功能障碍，不伴意识障碍，不伴胸闷、气促，患者家属发现后立即送往我院，急诊行头颅CT示“蛛网膜下腔出血”，立即转入我科进一步治疗，患病以来，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。3.既往史：既往体健，否认输血史，否认‘高血压、糖尿病’等病史，否认‘肝炎、结核’等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详。4.查体：BP150/90mmhg，平车入院，神志清楚，查体合作。颈软，无颈静脉怒张。双肺呼吸音粗糙，为闻及干湿鸣音。心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。专科查体：神志清楚，精神可，言语清晰，定向力，计算能力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔等大、形圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。双鼻唇沟基本对称，伸舌居中，咽反射存在，软腭动度可。转颈、耸肩正常。四肢肌力、肌张力正常，深、浅复合感觉正常，深浅反射正常，脑膜刺激征（+）。辅助检查5.辅助检查：2月3日头颅CT示：第四脑室见出血征象，蛛网膜下腔见出血征象。•2月5日CTA:1.左侧颈内动脉虹吸部及基底动脉末端小结节突起，考虑动脉瘤可能2.右侧椎动脉局部膨隆3.蛛网膜下腔出血•患者braden评分--19分•1.感知-4分没有改变2.潮湿-4很少潮湿•3.移动能力-4不受限4.活动能力-1卧床不起•5.营养摄取—4摄入良好6.摩擦力/剪切力——2有潜在危险•患者morse评分–25分•静脉治疗5分•特殊药物20分•患者自理能力评分：20分•患者疼痛评分：10分2、治疗方案医嘱：一级护理，下病危，吸氧3升/分，心电监护，保留导尿，低盐低脂饮食，纠正电解质紊乱，防治并发症及对症支持治疗。减轻脑水肿、降低颅内压——甘露醇Q8h止血——氨甲环酸1gQ12h保护胃粘膜、预防消化道溃疡——奥美拉唑改善循环——甲氯芬酯营养脑细胞——胞磷胆碱苯巴比妥钠0.1gimQ8h罗通定60mgimQ8h3、检查结果急诊头颅CT提示：第四脑室见出血征象，蛛网膜下腔出血；2015.2月4日抽血检查提示：尿素9.50mmol/L尿酸491umol/Lk+3.18mmol/L氯95.7mmol/L血糖12.99mmol/L甘油三酯2.18mmol/L病程演变•2月3日•22:23患者烦躁不安。•处理:遵医嘱静脉推注地西泮10mg。无明显缓解后医嘱暂时观察•23：09患者仍烦躁不安，并伴有胡言乱语。处理：遵医嘱静脉滴注5%GS250+地西泮40mg以75ml/h输入。•23:56患者诉头痛，仍有烦躁不安及胡言乱语。•处理：遵医嘱肌注曲马多100mg.•2月4日•03:12患者烦躁不安仍及胡言乱语无缓解。•处理：给予调节患者地西泮组液体为125ml/h静脉输入。遵医嘱给予哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg肌注。10分钟后患者安静休息。三、护理问题现存护理问题：P1.疼痛P2.有再出血的危险P3.营养失调:低于机体需要量P4.生活自理能力受限P5.SAH相关知识缺乏P6.排便形态紊乱P7.睡眠形态紊乱（次优）潜在护理问题：P8.有治疗缺失的危险P9.有皮肤完整性受损的危险P10.有情绪改变的危险P11.有发生坠积性肺炎的危险P12.有坠床、跌倒的危险P13.潜在并发症：有发生脑疝的危险护理问题P1.疼痛相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。护理目标：患者感觉舒适护理措施：⑴评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。⑵卧床休息，抬高头部l5—3O度，采取舒适体位；⑶保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视；⑷向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。⑸观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。效果评价：疼痛评分由10分降至7分，患者头痛有所减轻护理问题P2.有再出血的危险相关因素：与颅内血管破裂有关。护理目标：避免再出血发生。护理措施：⑴避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽；⑵卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅；⑶遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。⑷观察全脑征情况及头痛情况。效果评价：无再出血征象护理问题P3.营养失调:低于机体需要量相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。护理目标：营养满足机体需要，促进早日康复。护理措施：⑴评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法；⑵给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐；⑶必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。⑷协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。效果评价：患者无呕吐，但进食少，不能满足机体需要。进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。护理问题护理问题P4.生活自理受限相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关。护理目标：生理需要得到满足。护理措施：⑴告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，协助进食；⑵每日行晨晚间护理，保持清洁卫生；⑶协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。效果评价：患者生理需要得到满足P5.SAH相关知识缺乏相关因素：与患者未接触过SAH疾病知识有关。护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。护理措施：⑴评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划；⑵按计划进行疾病知识宣教；⑶了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。效果评价：患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。护理问题P6.便秘相关因素：与严格卧床，胃肠蠕动减慢有关。护理目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次。护理措施⑴顺时针腹部按摩每日4-5次。⑵鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物。⑶按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。⑷鼓励病人养成定时排便习惯。效果评价：患者住院期间未诉腹胀，未解大便。护理问题P7.睡眠形态紊乱相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好。护理措施⑴观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠监测。⑵创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。⑶去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。效果评价：患者使用苯巴比妥钠针治疗，头痛减轻，每晚睡眠5小时左右。护理问题P8.有治疗缺失的危险相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。护理目标：保障各项治疗按时完成，达到疗效。护理措施⑴根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。⑵保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。⑶需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出现遗漏。⑷严密观察治疗效果，及时反馈信息。效果评价：患者治疗完成及时，效果好。护理问题护理问题P9.皮肤完整性受损的危险相关因素：与活动障碍和长期卧床有关护理目标：患者皮肤保持完好护理措施：⑴加强翻身拍背1/1-2小时，按摩受压部位皮肤；⑵保持床单位干燥整洁，必要时使用气垫床；⑶做好各项基础护理，保持皮肤清洁；⑷保障营养充足，保持皮肤弹性。效果评价：患者皮肤完好。P10.有情绪改变的危险相关因素：与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检查治疗有关护理目标：患者不发生焦虑、抑郁等心理问题护理措施：⑴责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑郁情绪；⑵多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，对患者的需求给予合理满足；⑶鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在病人面前提及经费问题。效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。护理问题P11.有发生坠积性肺炎的危险相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。护理目标：患者不发生坠积性肺炎。护理措施：⑴教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；⑵给患者正确拍背1次/2-3小时；⑶注意保暖，避免受凉。效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。护理问题护理问题P12.有坠床、跌倒的危险相关因素：与头痛、头昏、烦躁有关。护理目标：患者不发生坠床、跌倒等意外事件。护理措施：⑴告知患者存在的危险；⑵患者头痛发作及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠床；⑶后期患者可下床活动时预防跌倒。效果评价：患者未发送坠床问题。•P13.潜在并发症：脑疝•相关因素：与剧烈的头痛有关•护理目标：患者未发生脑疝。•护理措施：•1，观察有无剧烈的头痛•2，观察瞳孔变化•3，密切监测生命体征•4，观察意识状态。护理问题查房情况小结通过本次护理查房，让我知道了查房的内容、流程及方法，学会了如何根据护理程序评估病人情况、寻找患者存在或潜在的护理问题、制定护理计划、实施护理措施、评价护理效果。给病人提供了完善的护理方案，预防了各类并发症发生，促进了患者康复，达到了治疗的目的。