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1學生自傷與自殺行為的預防與輔導一、自我傷害行為的定義徵兆與成因（一）何謂自我傷害行為廣義的自我傷害（Self-destruction,Self-damage），包括自殺、企圖自殺、以及以任何方式傷害自己身心健康的行為。狹義的自我傷害僅指以任何方式傷害自己身心健康，但該個體並沒有結束自己生命的清楚意願，他可能因如此做而造成意外，但在進行這項行為之前，他的意識裡並不清楚地表現出要結束自己的生命意圖，這類的行為如：重覆地拔自己的頭髮，以頭撞牆，咬傷自己，割傷自己等等。（二）自我傷害行為的徵兆1.自殺警告訊號評估一個青少年在面對生與死的選擇時是很徬徨的，倘若其發現有人能夠了解他、幫助他，多半會放棄選擇死亡。心理學家拉曼德在分析自殺的意義時提到，自殺者的動機可由其語言、行動中推知，所以不論是家長對子女、老師對學生、或是青少年對待同學、朋友，千萬不要忽略任何一句你以為只是開玩笑的話。有自殺意願的人，通常會不自覺地發出一些求救信號，周圍的人如果能多加留心，適時給予關懷與支持，就有機會挽救許多的生命。但請切記，一個曾接受幫助及被阻止自殺的孩子，極有可能會再嘗試第二次。因此，對這些孩子的幫助與警覺應是持續而無終止的。Pfeffer等人（1986）在研究報告中指出：孩子（企圖）自殺前，是有線索可尋的，而這些訊息會出現在不同範疇中，計有以下四個部分：（1）語言上的線索：孩子的話裡有意或無意地透露出想死的念頭。例如：「我希望我死了」、「沒有人關心我的生死」、「如果我不存在（沒有我）的話，事情也許會好些」……。通常孩子表現出想死的念頭，可在下列幾種方式中表示：A.直接說出。B.在作文、詩詞、週記中表現出來。C.與別人討論「死亡」的概念時，所透露的不正確之死亡概念。（2）行為上的線索：有關行為上的線索，最主要的判斷重點是孩子平時的行為習慣「變化很大」，亦即與往常不太一樣。這些線索包括：A.突然的、明顯的行為改變，如：積極活潑的學生變得退縮，原來安靜的學生變得話很多，謹慎的人變得喜愛冒險。B.學校裡的問題，如：成績大幅滑落，上課時打瞌睡，不再按時繳作業，突然發脾氣，引發較多的人際衝突。C.放棄財產，如：將自己心愛的東西分送給別人，立下遺囑，或將心愛的東西丟棄、處理掉。D.濫用酒精、藥物，如：增加喝酒的次數與飲量，明顯地影響正常的生活秩序，增加了鎮靜劑或安眠藥的使用，甚至服用禁藥。（3）環境上的線索：有關環境上的線索，指的是「個人的環境上發生極大的變動，使得他窮於應付」，或者是「因遭受挫折，並缺乏忍受力，使得壓力增大」。例如：A.一個重要人際關係的結束：與要好的朋友分手了，雙親離婚，雙親死亡，親密的兄弟或姊妹長期地離去或死亡等……。B.家庭發生重大變動：財務上的危機，不得已的搬家……。於此情況下，一個人容PDF檔案使用pdfFactory試用版本建立易顯現出不好的處理或因應技巧，亦即不能看到或想出許多可以解決問題的方法，因而陷在「沒有辦法」或「無效的因素方式」裡，連帶著出現的是「缺乏信心」或「失去信心」的狀態。（4）併發性的線索：這一類的表現往往是前述三者的延伸。包括：A.從人際關係退縮回來，顯得與世隔絕的樣子：這類情況可能會是孩子遇到人際間的衝突（例如：與好朋友吵架），而有突然的、明顯的行為改變（例如由積極成為退縮）；或者是孩子表達「我沒有親密、知心的朋友」、「我不知道如何交朋友」、或是「同學不關心他」，因而讓自己孤獨起來，另一方面有可能是孩子的個性原本就顯現出「退縮－緘默」的特性。「退縮－緘默」的評估可以透過以下的行為項目觀察或是經由詢問孩子進行了解：a.倦怠感。b.語言表達缺乏。c.對自我的負性評價。d.人際關係不良。e.行為問題。B.顯現出憂鬱的情勢：經常出現「沒有希望」的念頭，行動上顯得無助，對許多事物失去興趣，過去有關孩子的自殺研究發現，憂鬱的情勢與自殺息息相關，因此應要隨時注意孩子的情緒狀態，當他悲傷、受到困擾、以及有孤獨的感覺，而且他在生活中所表現出來的活動也降低時，則這孩子的自殺危險已由「低」升至「中」，如果這孩子日常生活的秩序已廣泛地被破壞，或是他感受到「沒有希望」、「悲傷」以及「無價值感」時，那麼這孩子的自殺危險性就由「中」升至「高」。因此透過了解孩子的「日常生活處理」及是否有「憂鬱狀態」，可幫助老師判斷這位孩子是否有自殺的徵兆。可以幫助老師了解孩子的「憂鬱狀態」分別是：a.自我價值降低b.無助c.退縮d.憂愁C.顯現出不滿的情緒而且有許多的抱怨，甚至爆發性的攻擊行為:某些學者認為孩子的自殺行為可以視為對自己不滿或攻擊自己的一項表徵。所以當孩子遇到挫折或失去親密關係時，有時會以自殺來表現內在的緊張、不滿，以拒絕、甚至報復外在的壓力。有關此項線索評估有兩個部份，分別是「緊張」與「攻擊性」、老師可以藉著下列行為項目的觀察，了解孩子的不滿情緒:a.有關「緊張情緒」的行為觀察項目如下，對孩子的「緊張情緒」，可由四個方面來評估，分別是:●害怕。●行為問題。●個性問題。●罪惡感。b.有關「攻擊行為」可由五個方面來討論，分別是:●破壞。●不合法或不守秩序的行為。●人際關係問題。●行為問題。●情緒問題。PDF檔案使用pdfFactory試用版本建立睡眠與飲食習慣變成很紊亂、失眠，經常顯得很疲憊的樣子，身體常有不適的感覺或有反應性、突發性的大病……等，過去有關自殺的研究發現，自殺孩子的日常生活廣泛地受到影響，健康狀況亦出現問題，或者是人際關係及學業表現也出現狀況。對於上述所提的四項線索，所使用的「覺察方法」是:以「觀察」為主，再「參考」他人的資料報告(例如:其他老師、學生)，最後再以「晤談」的資料評估之。2.自殺危險程序評估如何判斷兒童或青少年有自殺的意圖，上述的「自殺警告訊號」，已提供了我們一些必要的線索外，我們也必須具備評估危機程度高低的能力，以免因錯誤的判斷而引發難以彌補的遺憾。(1)自殺概念的瞭解:學生在自殺前，一定在腦海中盤旋著「死亡」，他會明顯地、公開地或間接地討論它，通常他對「死亡」有某種特殊的想法。總之，當學生不斷的想著「死亡」時，通常是自殺行為發生前的徵兆，因此輔導老師必須注意學生是否在想法或語言上表示過要自殺或死亡，當學生在想法或語言上，表達著「自殺」或「死亡」的情形愈多時，其自殺的可能性也就愈高。(2)自殺計畫:是否有「自殺計畫」是個重要的評斷點。當學生已有自殺的計畫時，其自殺可能性就由「低」升至「中」；如果他的計畫相當完整，則其自殺可能性即由「中」升至「高」。關於這方面的評估可用下列幾個問題進行討論與澄清:A.該生是否計畫好要自殺?這計畫有什麼內容？B.該項自殺計畫是否已經選好時間與地點？C.該生使用的自殺方式是否會致命？(3)先前的企圖自殺:曾經有過企圖自殺的學生，尤其是在六個月以內有過這種企圖的，他的自殺可能性自然是較高的，如果能了解他前次的過程，則有助於判斷他自殺的可能性，通常在該次嘗試中，若「有避免被人發現、事前事後不告知他人」的情形，則自殺的可能性最高，這方面的評估可以用下列幾個問題進行討論與澄清:A.該生企圖自殺時，是否避免被別人發現？他採用什麼方式來遮蔽此種企圖？B.事前是否告知他人？C.事後是否告知他人？(4)身心的壓力:當具有較低的挫折忍受力，或是在面對壓力事件時容易產生中度以上的心理反應，則自殺的危險性就會提高，尤其在面對親人、寵物或朋友的「過世」，而有「失去」的反應，或是出現「放棄」的念頭時，則自殺的危險性就容易提高，當這些感覺愈強，自殺的危險性就愈高，因為這孩子想以自殺來逃避壓力，這方面的評估可用下列幾個問題進行討論與澄清:A.該生具有何種壓力？B.該生有自殺企圖前，是否有任何引發事件？(5)危險徵兆:如果學生的一般生活狀態是正常的，或是情緒不怎麼低落時，這位學生的自殺可能性是低的，一旦學生在飲食、睡眠以及課業上的活動突然改變了，或是這個學生有悲傷、受困擾以及有孤獨的感覺，而且其生活中所表現出來的活動量亦降低時，則這位學生的自殺危險性由「低」升至「中」，如果這位學生的日常生活秩序已廣泛地被破壞，或是他感到「無希望感」、「悲傷」以及「無價值感」時，則他自PDF檔案使用pdfFactory試用版本建立殺的危險性由「中」升至「高」，因此，透過了解學生的日常生活處理方式及是否具有憂鬱狀態，可幫助輔導教師判斷這位學生是否有自殺的徵兆，這方面的評估可由下列幾個問題進行討論與澄清:A.該生目前的情緒狀況如何？B.該生目前的日常生活活動是否保持正常？C.該生行為上是否透露出自殺警告線索？(6)支持資源:學生有困難時，若是隨時能獲得他人在精神上或物質上的幫忙，則學生的自殺危險性較低，相反的，如果學生對人際間的支持資源之獲得不是持續的或是不足時，則自殺危險性便提高，尤其當學生遇到困擾時，不僅得不到家庭或朋友的幫忙，而家人、朋友反而採敵視、中傷或不管的態度，則自殺危險性便大大提高，這方面的評估也可用下列幾個問題進行討論與澄清:A.該生遇到困難時，是否會尋求幫忙？B.若是要幫助這位學生，該採取什麼行動？(7)自殺是一種溝通的方式:自殺不單單只是想結束生命，有時自殺的目的是因為想控制人，或是利用自殺來換取某種利益，更有可能是為了逃避內心深處的罪惡感及無價值感，學生是否能清楚的表達出其自殺的意圖，將影響其自殺的可能性及危險性，如果學生能直接清楚地表達他的自殺感覺及意圖時，其自殺的危險性尚不算高，如果其自殺的意圖是為了處理人際間的問題時，則自殺的危險性由「低」升至「中」，如果學生無法自由表達出他的自殺意圖是為了逃避內心的罪惡感與無價值感時，則自殺的危險性由「中」升至「高」。這方面的評估可以由下列幾個問題進行討論與澄清:A.該生是否真的想死？B.該生為何想死亡？C.該生是否用自殺來控制他人？他可以除去此種想法嗎？D.他希望從自殺中獲得什麼？E.該生是否想過別人對他死亡的反應會是什麼？誰會受他死亡的影響？(8)死亡概念:曾經有過自殺經驗的學生往往會扭曲「死亡」的概念，通常他們對「死亡」持著「神奇的想法」，例如:「死亡是短暫的分離」、「死後還會復活」、「死亡可以幫助一個人解脫困境，所以死亡是快樂的」……，因此，扭曲死亡的看法，則其自殺的危險性就愈高，這方面的評估可以由下列幾個問題進行討論與澄清:A.該生是否了解死亡是「永不可逆」的現象？B.該生是否夢過「死亡」？(9)其它:除了上述的問題之外，還有兩個狀況需要判斷學生是否具有自殺的危險性，一種是「學生在成長的過程中，是否知道別人想過自殺、有自殺的企圖、或是真的自殺，更重要的是，學生是否清楚這位自殺的人如何執行自殺。」因為我們擔心，學生對這位自殺的人會產生認同，而提升自殺的可能性。所以輔導老師一旦發現學生的家族中曾有自殺歷史，就必須與學生一起討論他與這位自殺的家人相處的經驗，學生對這位家人為何自殺有何看法，以及學生的自殺傾向是否因認同這位家人而引起，另外一種情況是「學生濫用酒精或藥物」，因為增加喝酒與吃藥的次數與用量，會明顯地影響正常的生活秩序，更糟糕的是一旦成癮，又得不到這些物質時，反而更增加身心的痛苦，進而提升自殺的危險性，這方面的評估可由下列幾個問題進行討論與澄清:A.該生的家庭狀況與該生之家族中是否有自殺的歷史？PDF檔案使用pdfFactory試用版本建立該生是否有吸食藥物或飲用大量的酒？（三）自我傷害行為的成因造成自我傷害行為的成因，並非只有單一的因素所造成的，必定是由多種因素的加成作用所引起的，因此，如果「危險因子」的火藥填滿時，任何一個近因，都會有「扣扳機」的效果，使得孩子採取自我傷害行為來因應，由此可知，若能多瞭解造成自我傷害的成因，及早作介入及處理，這些傷害行為是可以避免的，以下讓我們就環境、個人、突發事件及社會文化等因素來瞭解孩子自我傷害行為的成因。1.環境因素（1）家庭因素：包括家人有自我傷害的先例，父母酗酒、失親的