老年人用药特点及合理用药原则

老年人用药特点及合理用药原则山东药品食品职业学院药学系初晓艺随着老龄人口数量的增长，疾病负担不断增加，关注老年人合理用药至关重要!老年人一般指年龄超过65岁以上的人。我国已步入老龄化社会我国是世界上唯一老年人口过亿的国家。目录CONTENTS第一部分概述第二部分老年人用药特点及合理用药原则目录CONTENTS第一部分概述第二部分老年人用药特点及合理用药原则老年人的生理特点一老年人合理用药意义二第一部分概述(一)身体形态的改变因毛发髓质和角质退化可发生毛发变细及脱发黑色素合成障碍可出现毛发及胡须变白晶状体弹力下降，睫状肌调节能力减退，出现老花眼(一)身体形态的改变皮肤弹性减退，皮下脂肪量减少，细胞内水分减少，可导致皮肤松弛并出现皱纹清除自由基及其过氧化物能力明显降低，脂褐质堆积在基底层细胞中，形成特异性的“老年斑”(一)身体形态的改变脂肪等结缔组织比例增加，组织及细胞内水分减少，细胞数量减少，出现肌肉、脏器萎缩等。机体代谢和解毒能力下降，免疫功能减退，易患感染性疾病。(一)身体形态的改变(二)神经系统的改变明显的脑血管硬化，脑血流阻力加大，氧及营养的利用率下降，脑功能衰退并出现某些神经系统症状，如记忆力减退，健忘，失眠，甚至产生情绪变化及某些精神症状。老年人大脑的重量较一般正常人减轻20—25％脑血流量减少，大脑皮质和脑回萎缩脑不同部位的神经元减少，中枢神经元递质合成减少脑内酶活性减弱有些受体处于高敏小剂量治疗作用，常规剂量引起较强的药理反应，出现耐受性降低现象。(三)心血管系统的改变心肌萎缩，发生纤维样变心肌收缩力减弱，心脏收缩期延长，每分钟有效循环血量减少，心脏充盈受限制心肌耗氧增加，应激适应性降低(三)心血管系统的改变65岁老年人冠状动脉血流量较青年人下降约35%，血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，为维持脑血流量不变，肾与肝血流减少。血管生理性硬化渐趋明显，多伴有血管壁脂质沉积，易发生心血管意外，如脑出血、脑血栓等。(三)心血管系统的改变血管对血压的调节作用下降，故老年人血压常升高压力感受器敏感性下降，易发生直立性低血压脏器组织中毛细血管的有效数量减少及阻力增大，易发生组织器官的供血障碍。(四)呼吸系统的改变肺活量及肺通气量明显下降，残气量增加，肺泡数量减少，有效气体交换面积减少，气体交换效率明显下降，动脉血氧分压也降低，肺泡、气管及支气管弹性下降，易发生肺泡经常性扩大出现肺气肿组织血流速度减慢，细胞呼吸作用下降，对氧的利用率下降(五)消化系统的改变牙齿脱落或磨损牙周病和口腔组织萎缩影响咀嚼和消化功能味觉和嗅觉降低食欲差(五)消化系统的改变消化道黏膜萎缩，消化腺体萎缩，消化液分泌量减少，消化酶活性降低，消化能力下降消化运动功能减退，胃排空时间延长，肠平滑肌张力下降，肠蠕动减慢等易导致消化不良及便秘肝体积和肝血流量减少，肝微粒体氧化功能下降，细胞色素P450含量下降，药物首过效应减弱，生物利用度增加(六)泌尿系统的改变前列腺增生排尿困难肾脏萎缩变小肾血流灌注量降低肾小球滤过率降低肾小管分泌能力和重吸收能力下降肾肌酐清除率降低肾功能减退膀胱逼尿肌萎缩，膀胱括约肌松弛多尿、遗尿和尿失禁(七)内分泌系统的改变器官、组织、细胞及激素受体发生结构、功能改变多数病理性减退少数内分泌器官功能加强(七)内分泌系统的改变血清中去甲肾上腺素、甲状旁腺激素、血管加压素、胰岛素、心钠素、泌乳素水平明显升高生长激素、肾素、醛固酮减少松果体逐渐退化，褪黑激素分泌量下降胸腺退变和萎缩，致使血清中胸腺激素水平逐渐下降。甲状腺逐渐呈生理性老化，三碘甲状腺原氨酸水平显著下降(七)内分泌系统的改变性腺的改变女性更年期后雌激素减少性腺功能降低，激素受体数量减少而致对促甲状腺素、生长激素、糖皮质激素等的敏感性改变，使老年人对葡萄糖、胰岛素的耐受力均下降。(八)其他方面的改变免疫球蛋白随年龄增长而下降自身免疫抗体出现的频率较高免疫系统的改变(八)其他方面的改变其他方面的改变——血液及造血系统红骨髓逐渐减少，骨髓中有核细胞数减少，白细胞总数降低血液粘稠度高，凝血因子增多，高凝状态肝细胞数目减少、纤维组织增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，血浆白蛋白减少，球蛋白相对增加，影响血浆胶体渗透压，导致组织液的生成及回流障碍，易出现水肿老年人的生理特点一老年人合理用药意义二第一部分概述老年人合理用药意义老年人用药不良反应发生率高提高疗效，避免和减少不良反应充分了解老年期各系统、器官和组织的生理、生化功能和病理、生理学所发生的特征性改变，了解老年人药动学和药效学的改变特点，以及老年人对药物的敏感性和耐受性发生的改变老年人合理用药意义老年人基础疾病较多，用药品种较多，用药时间比较长，容易出现药物相互作用和药物积蓄。1老年人的药动学特性发生改变，药物的生物转化减慢，血药浓度常保持在较高水平。2随年龄增加，体内稳态机制变差，药物效应相对增强。3老年人各系统，尤其是中枢神经系统对多种药物敏感性增高。4人体的免疫机制随年龄增加而发生改变，可能出现变态反应。5不良反应增多的原因目录CONTENTS第二部分老年人用药特点及合理用药原则第一部分概述第二部分老年人用药特点及合理用药原则01老年人药动学特性的改变02老年人药效学特性的改变03老年人应慎用的治疗药物04老年人合理用药的原则老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄吸收随着年龄的增长，老年人机体将发生许多生理变化，进而改变药物从胃肠道吸收和非口服途径（肌内注射、皮下注射、皮内注射等）的吸收。胃酸缺乏胃液PH值升高胃排空延缓小肠吸收面积减少胃肠及肝血流量减少老年人药动学特性改变吸收分布排泄1.胃酸缺乏胃肠道活动减弱，胃壁细胞功能减退，胃酸分泌减少胃液pH升高将直接影响弱酸性药物和弱碱性药物的解离度、脂溶性，从而影响药物的吸收酸酸碱碱促吸收，酸碱碱酸促排泄代谢老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄1.胃酸缺乏一些酸性药物如巴比妥类、地高辛因pH升高解离部分增多，而使吸收减少，造成起效慢，对弱碱性药物则可能吸收增多。地高辛转化为去甲地西泮，吸收减少四环素溶解度降低，吸收减少青霉素G在酸性不稳定，吸收增加老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄2.胃排空速度减慢无论是酸性还是碱性药物，大多数由小肠吸收老年人胃肠道肌肉萎缩，张力降低，胃排空速度减慢，致使大多数药物进入小肠的时间延迟，吸收速率降低，血药浓度达峰时间延迟，峰浓度降低，影响药效的发挥。老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄3.消化道面积减少老年人消化道黏膜吸收面积可减少30%左右。对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响如阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方新诺明等。对于按主动转运方式吸收的药物，需要载体参与吸收的药物老年人均吸收减少，营养素的吸收也减少。如铁剂、半乳糖、葡萄糖、钙剂和维生素B1、维生素B6、维生素B12及维生素C等。老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄4.胃肠道内消化液减少老年人肠内液体量也相应减少，将使一些不易溶解的药物如氨苄西林、地高辛、甲苯磺丁脲等吸收减慢。老年人肠蠕动减慢，张力提高，并伴有胆汁和肠道消化酶的减少，使一些药物长时间停留在肠道内，利于大多数药物吸收，也易发生不良反应。患者的便秘、腹泻和使用泻药等，均直接影响药物的吸收。老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄5.胃肠及肝血流减少老年人心输出量的减少，使肠道和肝血流量较正常成年人减少40%~50%，若伴有心功能不全，则使地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪等药物的吸收明显减少。肝血流量减少也会使一些主要经肝消除的药物如普蔡洛尔、利多卡因等首过效应降低，消除速率减慢，血药浓度升高，甚至产生不良反应，须适当调整给药量。老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄老年人局部血液循环差，肌肉萎缩、血流减少，肌肉或者皮下注射给药时，可使药物吸收速率下降，因此急症患者宜采用静脉给药。老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄机体组成成分血浆蛋白结合率组织器官的血液流量体液的PH组织器官与药物的亲和力分布老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄老年人脂肪组织增加，而总体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减少。脂溶性药物如氯氮卓、地西泮等更容易分布到周围脂肪组织中，使分布容积增大。亲水性药物如乙醇、吗啡、奎宁、对乙酰氨基酚、安替比林、哌替啶等在老年人组织中的分布容积减小，血药浓度增加。1.机体组成变化老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄老年人血浆白蛋白浓度下降15%~20%。尤其在营养状态差、病情严重或极度虚弱的老年人下降更为明显。应用蛋白结合率高的药物如甲苯磺丁脲、吗啡、地西泮、华法林等，可因结合量减少使游离型药物比例增大，导致药物作用增强，甚至出现毒性反应。如成人剂量的华法林、注射等剂量的哌替啶、吗啡2.血浆蛋白结合率减低游离型药物+血浆蛋白—结合型药物老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄药物相互作用也影响药物蛋白结合率，高蛋白结合率药物通过竞争置换作用，容易引起毒副反应。吲哚美辛和甲苯磺丁脲引起低血糖反应保泰松和华法林引起严重出血。2.血浆蛋白结合率减低血浆蛋白A血浆蛋白A血浆蛋白A血浆蛋白BBA老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄年龄对分布容积的影响目前尚无一定的规律。主要取决于药物本身分布容积与年龄有关：正相关如安替比林、地西泮、氯氮卓、地高辛，负相关如乙醇分布容积不随年龄而改变。奎尼丁、硝西泮、华法林、保泰松、普萘洛尔、丙硫氧嘧啶等3.年龄与药物的分布容积老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄肝血流量减少肝药酶活性减低合成蛋白减少肝功能降低代谢（生物转化）地西泮老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄肝血流量减少40%~50%，运送到肝脏的药物减少肝清除率高、首过效应明显、生物利用度提高。如老年人口服单剂量的普萘洛尔后，血药浓度显著高于年轻人，长期用药时，70岁老年人的稳态血药浓度可为40岁者的4倍经肝脏活化的药物影响大。1.肝血流量减少老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄肝药酶活性随年龄增长而降低经肝药酶灭活的药物半衰期延长，血药浓度升高。如苯巴比妥、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗忧郁药等，血药浓度约增高1倍，作用时间延长。药物半衰期延长，药物消除速率降低，多次或反复给药时，血浆稳态药物浓度升高故老年人的用药剂量为青年人的1/2~2/3。2.药酶——活性降低老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄药酶活性减弱也存在个体差异药酶活性受营养与维生素是否缺乏等多种因素影响。有些肝药酶在老年人体内活性并不降低（代谢不减慢）如乙醇脱氢酶、异烟肼、肼屈嗪、普鲁卡因胺的乙酰化酶及二氮卓类葡萄糖醛酸转移酶2.药酶——个体差异老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄白蛋白合成降低，游离型药物浓度增高，药物效应增强。老年人服用普萘洛尔造成的肝性脑病：血液中游离普萘洛尔增多，造成心输出量减少，供应脑组织的血流量减少，引起大脑供血不足出现头晕、昏迷等症状要注意减量，或延长间隔时间老年人3.白蛋白合成减少老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄肝功能正常并不代表肝脏药物代谢能力正常。迄今尚无令人满意的测定肝代谢功能的定量指标，因此，老年人用药剂量个体化十分重要。4.肝功能减低老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄随年龄增长，心输出量减少，肾血流量减少肾脏重量减轻、肾脏血管硬化、肾血流量减少、肾小球滤过率降低、肾小管的主动分泌功能降低，一般老年人的肾功能比青年人降低50%左右。某些慢性疾病减少肾脏的灌注均影响药物排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。1.肾血流量减少老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄肌酐清除率降低，血肌酐浓度可能正常老年人肌肉有不同程度的萎缩，使肌酐产生减少。因此，评价肾小球滤过是否正常应测定内源性肌酐清除率，以此作为肾功能减退时的给药方案调整的依据。2.肌酐清除率降低老年人药动学特性改变代谢吸收分布排泄肾小球纤维化，肾小管分泌也减少，老年人药物排泄速率明显减慢，药物排泄能力下降经肾脏排泄的药物，排泄量减少，半衰期延长，易发生药物蓄积中