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香港大学深圳医院护理个案汇报题目儿童1型糖尿病的护理姓名刘海洋________科室☑通科□专科小儿内科导师魏名一________中国·深圳2016年10月儿童1型糖尿病的护理姓名：刘海洋工号：03286科室：B2东-儿内前言:疾病概念：1型糖尿病，原名胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童及青少年，也可以发生在各种年龄。起病比较急剧，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效，否则将危及生命。病因:多基因遗传因素、环境因素、自身免疫等。发病机制:遗传易感性、启动自身免疫反应、免疫学异常、进行性胰岛素B细胞功能丧失、临产糖尿病、胰岛B细胞完全破坏，症状明显。疾病特点:起病急，“三多一少”症状典型明显、体重正常或降低、对胰岛素敏感，脆性，需要外源性胰岛素治疗、发病前多有感染。典型症状：“三多一少”即多饮、多尿、多食、体重减轻、疲乏无力。治疗护理要点：糖尿病治疗强调早期治疗、长期治疗、综合治疗及措施个体化的基本原则。目的是使血糖降到正常或接近正常的水平，纠正代谢紊乱，消除症状，防止或延缓并发症，维持良好的健康状况和劳动、学习能力，保障儿童的生长发育，延长寿命，降低病死率。（一）病例简介患儿周**，女性，16岁，于2016年8月4日18:42分入院。1.1入院原因：患儿主诉诊断为I型糖尿病8个月，血糖控制不佳1个月入院。1.2体格检查：T36.7℃，P77次/分，R20次/分，BP94/59mmHg，体重32kg,体型偏瘦。腹部平坦，全腹无压痛，全腹无反跳痛。肝脏肋下未可触及，脾脏肋下未可触及。双侧下肢无水肿。四肢肌张力正常，巴氏征阴性。1.3辅助检查：尿常规提示酮体3+,白细胞59.5/ul,红细胞1978.6/ul,糖化血红蛋白7.0%。1.4现病史：患儿于8个月前因突发深大呼吸、烦渴、意识模糊（发病1个月前有多饮、多食、体重减轻表现，未重视），在外院治疗10天，诊断为I型糖尿病，酮症酸中毒，随后采用诺和锐30每日两次方案治疗，最初使用剂量为早上15u，晚上12u，上午易出现低血糖，随后调整为早上10u，晚上12u，血糖逐渐控制，具体数据描述不详。1个月前放暑假后出现血糖控制不佳，早餐餐前血糖波动在7-9mmol/L之间，晚餐餐前血糖波动在11-13mmol/L之间。今来我院门诊就诊，查尿常规提示酮体3+,起病来，患儿精神反应可，纳一般，大小便正常。1.5既往史：否认手术外伤史，否认慢性病病史。1.6过敏史：暂时未发现。1.7个人出生史：G1P1，孕周足月；产式：顺产，无窒息，无抢救；出生：身长及体重均正常；体重：长正常。生长发育：正常。神经精神发育：与同龄人相同。1.8家族史：父一般，无传染病及其接触史，母一般，无家族性遗传疾病，父母不是近亲结婚。1.9入院诊断：I型糖尿病。(二)治疗要点2016年08月05日10时00分患儿空腹及餐前血糖控制在4-5mmol/L之间，饭前后间有饥饿感，无发热、咳嗽，间有乏力，大小便无异常。2016年8月5日16时30分患儿诊断为1型糖尿病，予请营养科会诊指导饮食治疗，会诊意见如下：1、糖尿病饮食1400kcal/d，定时定量进餐，粗细搭配，多食蔬菜，血糖控制稳定可少量进食水果.2、饭后适当运动。2016年8月7日18时54分患儿昨日出现多次空腹及餐前低血糖，控制在2.4-4.2mmol/L之间，有饥饿感，予进食后复查可缓解。今日内分泌医生指示后调整用药剂量，嘱需要按要求进食，今日餐前血糖5.1-5.6mmol/L,餐后2小时血糖：9.8-10.6mmol/L。患儿无诉明显不适，四肢暖，继续观察。2016年8月8日08时12分患儿餐前血糖3.6mmol/L，予减餐前胰岛素至3U，继续监测血糖。2016年8月8日10时00分患儿血糖波动于3.3-10.6mmol/L之问，无发热、咳嗽，大小便无异常。胰岛素暂无调整，继续监测血糖。2016年8月9日10时00分患儿餐前血糖波动于3.6-9.3mmol/L之间，餐后血糖波动于4.4-7.0mmol/L之间，睡前、3am血糖分别为：9.1、3.8mmol/L。无发热、咳嗽，大小便无异常。血糖控制尚可，剂量暂不调整。2016年8月10日10时00分患儿3am、早餐前血糖分别为6.1、4.4mmol/L，午、晚餐前后血糖波动于4.1-9.3mmol/L之间，偶有头晕，无发热、咳嗽。患儿夜间2-3点有头晕等不适，曾自行进食，3am测血糖6.1，结合近2天患儿均为3am及早餐前血糖水平均偏低，考虑夜间胰岛素过多所致，予调整地特胰岛素为1OU，继续监测血糖，既往2月份外院曾查血脂高，今予复查。2016年08月11日10时09分患儿3am、早餐前血糖分别为5.8、4.2mmol/L，午、晚餐前后血糖波动于4.1-10.7mmol/L之间，头晕好转，无发热、吐泻。2016年08月12日10时56分患儿3am、早餐前血糖分别为8.6-3.9mmol/L，早餐后述有头晕，测血压正常，测血糖2.9mmol/L，予50%葡萄糖口服后头晕好转，无发热、吐泻。张慈伟责任医师查房后分析：患儿复查血脂甘油三酷S胆固醇均正常，低密度脂蛋白偏高，暂不处理，注意定期复查，早餐胰岛素剂量无变化，早餐完全吃完，今早血糖低，考虑早餐热卡不够有关。近来患儿夜饥饿感明显，常有自行饮食，2天前己调整基础胰岛素，今予改晚餐胰岛素为5U。2016年08月13日11时00分患儿无发热、咳嗽，无头晕、心悸。张慈伟责任医师查房后分析：糖尿病抗体提示谷氨酸脱酶抗体阳性，支持自身免疫性1型糖尿病，现血糖4.3-9.9mmol/L之间，控制理想，准予出院。（三）护理3.1护理评估：1.患者多尿、多饮、多食，体重略有减轻。2.患儿无糖尿病家族史，既往饮食习惯良好，进食及排泄状况良好。3.患儿生活方式规律，少运动，无特殊嗜好。4.按目前治疗方案，患儿未出现低血糖表现，泌尿系、皮肤、肺部等均无感染情况。5.目前未出现糖尿病慢性并发症如心。6.患儿及家属对该疾病的认识较多，家庭经济状况良好。7.目前患儿心理状况不够平稳，对家长及医护人员有抵触心理，依从性较差。3.2护理诊断：1、知识缺乏与缺乏儿童1型糖尿病相关护理知识有关。2、营养失调与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。3、焦虑与健康状况改变及疾病终身困扰有关。4、有感染的危险与血糖增高、脂质代谢紊乱、微循环障碍有关。5、潜在并发症酮症酸中毒，低血糖反应。3.3护理计划：1、患儿及家长对糖尿病方面知识有所了解。2、患儿体重恢复正常水平并保持稳定，血糖控制良好。3、焦虑有所减轻，生理及心理上的舒适感有所增加。4、尽可能不发生感染或发生感染时能及时发现和处理。5、适当增加体育锻炼，提高自身免疫力。6、不发生酮症酸中毒，无出现低血糖。3.4护理措施及效果：（1）向患儿及家属讲解糖尿病饮食管理的重要性，告诉他们当饮食严格控制好不仅可以降低发病率而且可以提高存活率。所以学会尿糖、血糖自测很有意义，当血糖控制不佳及时就医，自觉不适时，及时自觉合理进食。（2）遵医嘱注射胰岛素，按时服药；经常变换注射部位，以促进胰岛素吸收；遵医嘱饮食，低糖饮食可以增加胰岛素体释放胰岛素，按要求少食多餐，按时三餐；应用胰岛素期间，随时监测血糖变化，以免发生低血糖。（3）耐心倾听病人的诉说；当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制；对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系；创造安静、无刺激的环境；向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良反应；及时给予病人的合作与进步肯定和鼓励。（4）医护人员严格执行无菌操作，有计划地更换注射部位，禁止用热水袋或毛巾湿敷；嘱家属勤为患儿剪指（趾）甲，避免皮肤抓伤，刺伤或其他损害；皮肤受伤后立即治疗，不用刺激性强的消毒剂；指导病人足部保健，如穿宽松棉线袜子，温水洗脚，穿软底鞋，注意观察足部皮肤颜色，温度计湿度的变化；保持口腔清洁。（5）嘱家属密切观察病人的意识状况，当病人出现强烈饥饿感伴软弱无力，心慌乏力出冷汗时，应警惕低血糖的发生，应立即监测末梢血糖，然后嘱其及时报告医护人员，予进食食物，注意休息。（6）嘱患儿增加体育锻炼，每次开始运动前，应以低强度运动进行热身，每次运动结束前应有10-15分钟的准备时间，不应突然停止。运动时随身携带糖果，低血糖时及时纠正。运动最好安排在进餐之后，运动过后不要立即进行热水浴或冷水浴。要选择柔软的牙刷进行刷牙，动作要轻柔。（7）针对患儿的病情变化，医护人员应予提供长期的心理支持，并建立良好的护患关系以减少心理压力。指引家长不要过于溺爱或干涉患儿的行为，应帮助患儿逐渐学会自我护理，以增强其战胜疾病的自信心。3.5护理评价：（1）通过住院期间的宣教，患儿及家长对糖尿病方面知识有了较多的解。（2）患儿体重恢复正常水平并保持稳定，血糖控制良好。（3）患儿的焦虑情绪有所减轻，生理及心理上的舒适感增加。（4）住院期间未发生感染。（5）住院期间未发生酮症酸中毒，没有出现低血糖等并发症。（四）护理体会/讨论：1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)是儿童期最常见的慢性疾病之一，在短短的三个月规培期间已遇到多例患儿，家长的折磨与孩子的痛苦让我不禁思考，作为医务工作者我们能为他们多做些什么？对糖尿病儿童的最佳治疗措施即在保障安全的情况下尽可能维持血糖控制接近正常，平衡远期后遗症与低血糖的风险，而这需要综合病例管理和对患者及其家属的长期强化培训来实现1。对于一些早期即被诊断并予以治疗的患者，对胰岛素的使用剂量、方法、注意事项、不良反应等等可能比我这样刚毕业的规培生懂得多得多。那么难道我们的工作仅仅是监测血糖，报告医生，加餐或注射胰岛素吗？当然不是！在短短的护理过程中，我认为儿童期发病的1型糖尿病的管理计划根据他的年龄、认知能力和情感成熟度来制定计划与措施，因为这些因素会影响其传达自身症状和参与自我管理的能力，所以我认为对于这些孩子，适龄管理很重要。我清楚地记得家长来请求我们帮助说服一个青春期的男孩子配戴胰岛素泵，当时护长亲自来到病房，为他讲解胰岛素泵的便捷、安全等优点，但是无论如何解释他都不同意配戴，包括后来护长请内分泌科的护士甚至厂家的工作人员来做他的工作，即使我们不断地跟他解释这个泵不会对生活，学习，社交带来严重的影响，但是他的坚决也让我思考了许多。这件事我觉得可以这样分析，从他处于叛逆期这个角度来讲，这个时期他的身心开始趋于成熟，对于他一开始就排斥的事情，这样轮番式的说教我认为是没有意义的，反而会激化他的情绪，使其更加排斥。再者这个时期孩子对自身完美形象的追求以及对异性交友的需求，我也可以理解他的担忧，我相信等他成年了以后，再来用同样的方式来与他交流，他也许会很容易接受。所以在儿科的临床护理工作中，往往讲道理是行不通的，得讲究技巧和方法。面对那对急切的父母，护长最后的一句话我认为很关键，她说孩子现在已经有自己的认知力与判断力了，无论结果怎样，我们都要尊重孩子的选择。对于青春期的孩子我认为这才是最正确的态度，必须要给予正确的引导，但绝对不能强制。关于青春期患儿的管理，我看到了一条非常有意思的措施叫“以家庭为重点的团队合作”，包括制定亲子责任和避免冲突的策略，可改善较年长糖尿病患儿的管理2。这种方法可使治疗团队根据患者的认知、躯体和社会心理成熟度来制定适合患者的责任分担计划，包括在每次患者就诊结束后通过积极的家庭讨论来制定责任分担计划，我认为可以很好地解决孩子在这一时期存在的家庭关系问题。儿童糖尿病临床护理中还有一个难点就是小孩子饿的时候总是自己偷吃东西，不但影响血糖的监测而且还会影响医生的治疗。在这种情况下单纯的宣教很显然是解决不了问题的。如果能够意识到这个时候孩子的记忆力、逻辑思维能力都还没有成熟，所以这个年龄段孩子的管理还是要通过大人来把握。首先要跟家长反复强调糖尿病患儿对饮食控制的重要性，一方面家长做好看护工作，另一方面我们是否可以想办法“没收”他的零食，在他不适的时候按铃来通知我们呢，这样我们既能准确的记录他的血糖变