第二章小儿生长发育

儿科学第二章生长发育教学目的1.了解小儿生长发育的规律及其在实际工作中意义2.了解影响小儿生长发育的因素3.掌握小儿生长发育的各项具体指标重点重点讲解小儿体格生长的各项指标及小儿神经精神发育规律难点小儿体格生长的各项指标定义•生长一般是指小儿整体和各器官的长大，可测出其量的增加•发育指细胞、组织、器官功能的成熟，为质的改变•两者紧密相关，不能截然分开生长是指儿童身体各器官、系统的长大，可以通过具体的测量值来表示，是“量”的变化。发育是指细胞、组织、器官的分化和功能成熟，是“质”的改变。生长和发育紧密相关，监测和促进儿童生长发育是儿科护理工作的重要内容。生长发育的一般规律由上到下由近到远由粗到细由低级到高级由简单到复杂生长发育的个体差异性生长发育的连续性与阶段性各系统器官发育的不平衡性生长发育的个体差异性决定生长发育的潜力营养疾病孕母情况生活环境小儿体格生长常用指标•体重•身高和坐高•头围•胸围•上臂围•皮下脂肪体重•定义：各器官、系统、体液的总重量•意义：①反映儿童生长与营养状况②是临床计算药量、静脉输液量的依据规律：•婴儿期第一个高峰，青春期第二个高峰•生理性体重下降:奶量摄入不足，加之水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降，约在生后第3～4日达最低点，下降范围为3％～9％，至生后第7～10日恢复到出生时的体重•关于体重公式：生后3～12月体重（kg）=（月龄+10）/2生后1～12岁体重（kg）=年龄（岁）×2＋8关键年龄实际体重(kg)体重增加（kg）与出生时比较(倍)2岁至青春前期3月6±12月9±24月12±出生33/(0~3月)13/(3~12月)233/(1~2岁)2kg/年体格生长体重的增长身高•测量：3岁用量板卧位测量；3岁身高进行测量，以厘米为单位，精读小数点后一位•标准：出生50cm,6月每月增2.5cm,7-12月每月增1-1.5cm,1岁75cm；2-12岁：年龄x7+75cm•临床意义：2SD,十百分位,生长发育迟缓，巨人症•规律：婴儿期最快，青春期第二个高峰婴儿身长测量坐高•测量：3岁用量板卧位测量；3岁用坐高计•标准（坐高与身高比）：出生67.3%、1岁62.6%、2岁60.4%、3岁58.7%、4岁57.4%、5岁56.6%、6岁55.6%、10岁53.6%、14岁52.9%•临床意义:比例增大说明下肢增长减慢，常见于软骨发育不全、可汀病等头围•测量：坐或立位，将软尺零点固定于头部右侧眉弓上缘处，紧贴皮肤向后经枕骨粗隆最高处及左侧眉弓上缘至零点•标准：出生34cm、1岁46cm(6+6)、2岁48cm、5岁50cm、15岁53-54cm•临床意义：2SD脑发育不全、智力低下、头小畸形等，2SD脑积水、佝偻病等胸围•标准：出生32cm,1岁46cm，1岁至青春前期为头围+（年龄-1）cm•测量：3岁取卧位，3岁取立位，两手下垂或平放，用右手拇指将软软尺零点固定于小儿右侧胸前乳头下缘，向后经两肩胛角下缘至左侧乳头下缘到零点•临床意义：小为发育不良或营养不良上臂围•测量：立、坐和卧位均可，两上肢自然下垂或平放，取右上臂自肩峰至鹰嘴连线的中点为测量点，将软尺水平绕臂一周，以厘米为单位，精读小数点后一位•标准：参考统计值•临床意义：营养判断,1-5岁：13.5cm好，12.5-13.5cm中，12.5cm差测上臂围皮下脂肪厚度(皮褶厚度)用皮褶量具测量，测量者在测量部位用左手拇指及食指将所测处皮肤及皮下脂肪捏起，捏时两手指相距3cm，右手拿量具测量。测量常用部位1.上臂二头肌部位：肩峰与鹰嘴连线中点水平腹侧，皮褶方向与手臂长轴平行；2.背部：肩胛骨下角下稍偏外侧，皮褶方向应自下向上中方向与脊柱成45°角；3.腹部：锁骨中线平脐处，皮褶方向与躯干长轴平行。皮褶量具测量上臂皮下脂肪厚度骨骼发育•前囟出生1-2.0cm渐增，6个月后渐小，1-1.5岁闭合；后囟出生闭合，最迟2-3月闭合；颅缝3-4月闭合•脊柱：3个月第一个生理弯曲，6个月第二个，1岁第三个•骨化中心（骨龄）：3-6个月开始出现，1岁2-3个，3-6岁为岁数+1，10岁出全10个小儿腕骨骨化中心出现顺序(数字代表顺序)牙齿的发育乳牙20颗：4-10个月开始出牙，2.5-3岁出齐，2岁内乳牙数为月龄减4-66岁左右开始出第一磨牙（第一恒牙）出牙延迟常见于佝偻病、甲低、先天愚型、极度营养不良等乳牙出牙顺序(数字代表萌出顺序)小儿体格生长发育的特点•连续性和阶段性•一般规律性：由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂•各器官系统的发育快慢不同•体格生长有个体差异生后主要系统的生长规律影响小儿生长发育的因素影响生长发育的因素遗传性别营养疾病孕母情况生活环境小儿体格生长的评价意义•了解个体或群体儿童的体格生长水平和营养状况•检出需要干预的儿童•对干预效果的评价•对群体儿童进行评价小儿体格生长的评价基本要求•有可用的体格评价参考值•有科学的体格生长评价标准：包括生长发育水平、生长速度和匀称程度•有准确的测量用具和统一的测量方法•横向和纵向观察相结合小儿体格生长的评价方法•均值离差法•百分位数法•Kaup指数：体重（kg)/[身高（cm)]2x104•三项指标综合评价•小儿生长发育图评价法常用的统计学表示方法+2SD-2SD均值离差法P3rdP50thP97th百分位法体格生长评价界值点的选择（cut-offpoint）（1）均值离差法：±2SD（2）百分位法：P3rd～P97thX体格生长评价生长曲线体格生长评价评价结果表示均值离差法：百分位法：等级法三分法下（异常）中上(异常）五分法下（异常）中下中中上上（异常）p3rdp25thp50thp75thp97th-2SD-1SD1SD2SDX体格生长评价Kaup指数的评价标准营养状况中国儿童日本儿童肥胖2020优良20-1820-18正常18-13.518-15偏瘦13.5-1215-13不良1213注：含义是单位面积的体重值，适用于7岁前小儿三项指标综合评价表身高别年龄别年龄别临床意义体重身高体重高低高肥胖++高中高近期营养过度高低中目前营养好，既往营养不良高高高高个子，近期营养过度高中中目前营养好中高高高个子，体型匀称，营养正常中中中营养正常中低中目前营养尚可，既往营养不良三项指标综合评价表身高别年龄别年龄别临床意义体重身高体重中低中既往营养不良，现在营养正常中中高营养正常中中低营养尚可中高中高个子，营养正常低高中瘦高体型，目前轻度营养不良低中低目前营养不良+低高低目前营养不良++低中中近期营养不良低低低近期营养不良，过去营养不良匀称程度评价个体各体格生长指标之间关系体型匀称:表示体型生长的比例关系身材匀称：以坐高/身高的比值反映下肢生长状况体格生长评价小儿神经心理发育定义是小儿发育的重要组成部分，包括神经系统的生长发育和心理发育，神经系统的生长发育是心理发育地物质基础，心理发育在婴幼儿时可反映在多个方面，如感知觉（视、听、嗅、味、触、知觉等）、运动（大动作、精细动作）、语言、心理活动（注意、记忆、思维、想象、情绪、意志、性格等）等方面的发育脑和脊髓的发育•新生儿脑重350g（10-12%），成人1500g（3%）•大脑皮层：胎儿5个月分化开始3岁基本完成•生后皮层神经细胞数不增，体积增大、分化及功能成熟•生后3个月视听神经髓鞘形成，锥体束4岁完成•脊髓与脊柱发育新生儿脊髓下端L3-4，4岁L1-2•先天性反射消失，条件反射的形成先天性非条件反射紧张性颈反射握持反射爬行反射踏步反射拥抱反射视觉：出生时光觉敏感，视觉不敏感，15～20cm最清晰。可有一时性斜视和眼球震颤。1-2月可协调视物；3月头眼协调较好；4-5月可认母，认物品、奶瓶；6-7月喜红色鲜艳色。1-1.5岁能注视3m远处小玩具；2岁视力0.5；5岁能区别颜色，视力0.6-0.7；6岁达1.0。感知、运动、语言的发育听觉：胎儿已有听觉→胎教有效。出生时鼓室未充气，羊水潴留→听力差；3～7天听觉良好，50dB→呼吸改变；3月头转向声源；6月可区别父母声音；7～9月判定语言意义；1岁左右听懂自己名字；2岁可接受简单吩咐。4岁听觉发育完善。味觉：出生时完善，对甜、酸有反应。4～5月对食物微小改变已很敏感→适时添加辅食嗅觉：生后对乳香味已有反应。1月时对强烈气味表示不愉快；3～4月区别好闻难闻；7～8月更灵敏，对芳香味有反应皮肤粘膜感觉：▲触觉：新生儿眼、口周、手掌、足底等部位灵敏，7月左右有定位能力▲痛觉：较迟钝→打针不哭，2月后改善▲温度觉：灵敏，尤对寒冷可哭闹。2月感觉牛奶冷热知觉：为人对事物的综合反应▲空间知觉：1岁左右开始有，3岁辨上下，4岁辨前后，5岁辨左右▲时间知觉：4～5岁区别早晚、今天、明天及昨天概念，5-6岁区别前天、后天、大后天运动发育：分大运动和细运动两大类▲运动发育规律：头尾；近远；不协调协调；粗动作精细动作；正面动作反面动作▲大运动发育过程：可归纳为：二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走▲细运动：主要表现为手部动作进展大运动发育精细运动发育大运动发育（口诀）二抬liftshead十站standsalone四翻rollsover周岁走walksalone六坐sits二岁跑runswell八爬creeps三岁独足跳hops大运动发育可疑迟缓的临床判断4月不能抬头8月不能翻身和独坐13月不能独自站15月不能独自走精细运动发育(口诀)三玩手playshands一岁乱画scribbles五抓graspsobject二岁折纸foldspaper七换手passesobject三岁搭桥buildsbridge九月对指picksupwiththumb-indexfinger精细运动发育可疑迟缓的临床判断6月-不能伸手抓物9月-不能物体换手12月-不能拇食指取小丸运动发育的规律头——尾近——远泛化—集中，不协调-协调正——反是儿童全面发育标志。与智能、听力、发音密切相关。新生儿→哭叫，3月→咿呀发音，5个月→发单调音节，7月→能无意识发出“爸爸”“妈妈”等复音，9月→能懂“再见”等，1岁时→有意识叫“爸爸”“妈妈”，说单词，1岁半→说简单句子，3岁→说复杂句，会唱儿歌，5岁→能认字，6岁后→可入学读书语言发育语言发育的条件听觉CNS发音器官|||接受理解与表达发音促进语言发育的条件：充分的语言环境刺激02368912月2岁3岁4岁5岁6岁哭表发发理有指用发自流达喉唇解意身代音言利不音音部识体名不自语同分说部词准语法的成位正音人确语言┠-----语言前阶段-╂----------------------语言阶段----------┨┠理解关键期┨┠表达关键期┨语言的发育言语发育可疑迟缓的临床判断14月不会说单词(名词)24月不会组合两个不同音节的词(动词)30月不会说短句(关联词)语言发育迟缓筛查标准24月词汇量30个——障碍词汇量50个——可疑对周围事物反应能力（应物能）：新生儿→对玩具等物视而不见，2月→能抓物并能握持，4月→会伸手抓取，6月→见物即喜欢抓取，取后送入口中，8月→会寻找失落玩具，10月→注意到周围小物品，并试用手摘取，2岁→开始搭积木，以后对物体观察越来越成熟，并逐渐了解相互关系、状态及性能等。对周围人的反应能力（应人能）：2月→注意母亲脸，4月→认出母亲，6月→能辨陌生人，8月→会玩躲猫猫的游戏，10～12月→唤其全名会转头，1岁→能表示喜怒、爱憎、害怕、妒忌等感情，2岁→爱表现自己，看画片，执行简单命令，3岁→能与人同玩游戏，肯把玩具分给别的孩子。心理活动的发展心理活动包括感觉、记忆、思维、性格等。注意的发展：是认知过程的开始。是人对某一部分或一方面环境的选择性警觉，或对一种刺激的选择性反应▲无意注意和有意注意：无意注意系自然发生的；有意注意指自觉有目的。小儿5～6岁后能较好控制自已的注意力记忆的发展：是将所学得的信息贮存和“读出”的神经活动过程▲记忆：包括识记(感觉)、保持(短暂记忆)、回忆(长久记忆)；识记指大