急性胰腺炎并发症的处理

急性胰腺炎远期并发症的处理杜宗汉主任医师南充市中心医院消化内科急性胰腺炎的分型轻症AP:不伴有器官功能衰竭，无局部或全身并发症中度AP：伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内恢复），伴有局部或全身并发症而部存在持续性的器官衰竭（48h内不能恢复）重度AP：持续器官功能衰竭（48h内不能恢复）单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）/多器官功能衰竭BanksPAetal.Gut2013,62:102-111急性胰腺炎的并发症局部并发症：急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰周脓肿；其他局部并发症还包括：胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等急性胰腺炎的并发症全身并发症：器官功能衰竭、全身炎性反应综合征、全身感染、腹腔内高压或腹脏间隔室综合征、胰性脑病等（近期）也包括胰腺炎复发、慢性胰腺炎、胰腺内分泌功能改变、胰腺外分泌功能不全（远期）胰腺炎复发日本一项研究显示，坏死性和非坏死性胰腺炎患者的复发率分别为32%和5%,多数在初次发作后4年内复发。不同病因者的复发率不同,酒精性复发率最高,病后仍持续饮酒者复发率可高达27%[1]。胆源性胰腺炎初次发作后胆管因素若未及时解决,早期复发率可达32%～61%[2]。预防复发需解除或控制诱发因素,如对酒精性、胆源性、高脂血症患者的病因处理。[1]YasudaT,UedaT,TakeyamaY,etal.Long-termoutcomeofsevereacutepancreatitis[J].JHepatobiliaryPancreatSurg,2008,15(4):397-402.[2]SekimotoM,TakadaT,KawaradaY,etal.JPNGuidelinesforthemanagementofacutepancreatitis:epidemiology,etiology,naturalhistory,andoutcomepredictorsinacutepancreatitis[J].JHepatobiliaryPancreatSurg,2006,13:10-24.胰腺炎复发伴有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，出院之前应接受胆囊切除术以预防急性胰腺炎再发。(强烈推荐，中等质量证据)对于胆源性的急性坏死性胰腺炎患者，应在急性炎症好转、胰周积液吸收或稳定后再行胆囊切除术，以避免感染。(强烈推荐，中等质量证据）。钱安瑜张茂编译美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南(2013版)AmJGastroentero，2013，108(9)：1400-1415慢性胰腺炎Seinsticker等[3]对38例AP患者随访调查时发现,约16%的患者发展为CP,也有报道称AP演变为CP的概率为3%～13%,以SAP占多数。CP患者多有反复腹痛,胰腺内、外分泌功能降低,表现为脂肪泻、糖耐量减退或糖尿病,甚至癌变[4]。治疗上应以控制疼痛、糖尿病和脂肪泻等对症处理为主[3]SeidenstickerF,OttoJ,LankischPG.Recoveryofthepancreasafteracutepancreatitisisnotnecessarilycomplete[J].IntJPancreatol,1995,17(3):225-229.[4]王洛伟,李兆申.慢性胰腺炎[J].世界华人消化杂志,2007,15(34):3598-3603.胰腺内外分泌功能改变内分泌功能不全表现为高血糖、糖耐量减退及糖尿病，对于AP患者继发性高血糖主要包括饮食控制和药物治疗。对于β细胞损失造成的胰岛素分泌不足以补充外源性胰岛素治疗为佳[5]。外分泌功能不全表现为慢性腹痛和脂肪泻，主要采取止痛和胰酶替代治疗。[5]CzakóL,HegyiP,RakonczayZJr,etal.Interactionsbetweentheendocrineandexocrinepancreasandtheirclinicalrelevance[J].Pancreatology,2009,9(4):351-359.胰腺炎局部并发症局部并发症：急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰周脓肿；其他局部并发症还包括：胸腔积掖、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组：中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)中华医学会外科学分会胰腺外科学组：急性胰腺炎诊治指南(2014)胰周术语的定义急性液体积聚：病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。急性坏死物积聚：病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后。包裹性坏死(WON/WOPN)：是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组：中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)胰周液体积聚的转归急性胰周液体积聚胰腺假性囊肿急性坏死物积聚包裹性坏死胰腺脓肿或感染胰周液体积聚的转归急性胰周液体积聚胰腺假性囊肿急性坏物积聚包裹性坏死感染感染大部分不需处理，可自行吸收可根据临床需要引流引流引流+内镜+手术常见的远期并发症的处理当出现无症状性胰腺假性囊肿、胰腺和／或胰腺外无菌性坏死时，不论病灶大小、位置、范围，不需外科干预。(强烈推荐，中等质量证据)对于病情稳定的并发感染坏死的患者，手术、放射介入和／或内镜下引流应延迟至病程4周以上，在坏死物液化、周围形成纤维包裹(包裹性坏死)后进行。(强烈推荐，低质量证据)对于有症状的并发感染坏死的患者，微创的坏死组织清除术优于开放手术。(强烈推荐，低质量证据)2013版美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南常见的远期并发症的处理无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径6cm且有压迫等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染时可予微创引流治疗。胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，外科手术为相对适应证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组：中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)常见的远期并发症的处理胰腺假性囊肿：继发感染者治疗与WON相同，无症状，不作处理，随访观察；若体积增大出现压迫症状则需外科治疗。外科治疗以内引流手术为主，内引流可在腹腔镜下手术或开腹手术。包裹性坏死（WON)：无菌性WON，原则上不手术治疗，随访观察；发生感染时，可行PCD或手术治疗。感染性坏死，需考虑手术治疗。手术应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。B超或CT引导下PCD引流胰腺或胰周感染的脓液，可作为手术前的过渡治疗。中华医学会外科学分会胰腺外科学组：急性胰腺炎诊治指南(2014)EUS引导内镜下胰腺假性囊肿引流Evidence-BasedTreatmentofPancreaticPseudocystsVaradarajuluS,etal.Gastroenterolo,2013,Sep,145(3)511-3（述评：胰腺假性囊肿的循证治疗）优势：该领域首项设计良好的RCT试验不足：对照为开腹手术而非腹腔镜手术；样本量较小；胰管离断综合征患者可能更适合手术强烈支持对有症状胰腺假性囊肿患者行内镜引流!胰腺假性囊肿的治疗GuidelinesformanagementofacutepancreatitisJGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39EUS引导内镜下胰腺假性囊肿引流JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39(内镜下引流和经皮穿刺引流对胰腺假性囊肿治疗的效果比较)与内镜引流相比，经皮穿刺引流再次治疗率高（9.8%Vs42.5%，p=0.001），住院时间长，腹部影像学随访的次数较多。对有症状胰腺假性囊肿内镜引流优于经皮穿刺引流非交通性假性囊肿的内镜治疗EUS引导下经胃壁置入支架引流是首选治疗DePalmaGD,etal.Minervachir,2001;56(5):475-81与胰管相通假性囊肿的治疗经乳头置入支架是首选治疗囊肿消失4周取出支架治疗成功率70%DePalmaGD,etal.Minervachir,2001;56(5):475-81胰腺坏死脓肿内镜清创治疗JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39感染性包裹性胰腺坏死（WOPN）的内镜治疗Endoscopy.2013Aug45(8)627-34.感染性包裹性胰腺坏死（WOPN）的内镜治疗Endoscopy.2013Aug45(8)627-34.内镜下治疗感染性WOPN：日本多中心研究日本16家医院57例WOPN患者行内镜下治疗19例（33%）并发症：术中出现瘘道和囊壁出血、穿孔12例；术后出现脾动脉瘤破裂，Mallory-Weiss撕裂等7例；6例（11%）死亡：多器官脏器衰竭2例，空气栓塞、脾动脉瘤、Mallory-Weiss出血各1例，死亡原因不明1例内镜下胰腺坏死组织清除术是有效的，但可能并发严重并发症，应严格选择治疗对象胰腺感染的治疗措施VanSantvoortHCetal,NEnglJMed2010..手术or非手术？手术创伤大、病死率高微创介入or开腹手术？微创效果好胰腺坏死：内镜or外科？BakkerOJetal,JAMA2012内镜下经胃壁坏死清除术优于传统外科（N=20）（内镜较外科减低了促炎症反应和临床终点并发症的发生）左侧门静脉高压症左侧门静脉高压（胰源性门脉高压）的治疗合并急性上消化道出血无呕血、黑便等症状治疗胰腺等原发疾病（脾切除术、胰体/尾切除术、急性胰腺炎并发症的治疗等）食管-胃底静脉曲张破裂出血进行内、外科综合治疗孤立性胃底静脉曲张无须内镜或手术处理胰瘘多由胰腺炎症、坏死、感染导致胰管破裂引起。胰瘘的治疗包括通畅引流和抑制胰腺分泌及内镜和外科手术治疗。消化道瘘可来源于AP本身，但也可能与手术操作有关，以结肠瘘最为常见。治疗与肠瘘治疗原则相同，包括通畅引流及造口转流手术。腹腔内大出血时，条件具备的首选血管造影检查明确出血部位，如为动脉性(假性动脉瘤)出血则行栓塞术。未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血或填塞止血。其他远期并发症的处理总结胰腺本身病变和功能改变的处理；胰腺假性囊肿：无症状者多不处理，有症状者内镜下引流为首选（需区分交通性或非交通性），其效果优于PCD和外科手术；胰腺坏死和脓肿：无菌性坏死可保守治疗，大多可自行吸收；感染性坏死可采用内镜治疗、PCD、腹膜后小切口清创术、开腹手术治疗，应综合考虑选择最适合的治疗手段；内镜医生应与介入科、外科等加强合作；左侧门静脉高压的治疗重在胰腺等原发病的治疗：外科手术；其他远期并发症的处理；THANKS谢|谢|观|看