急性胰腺炎与其并发症诊断相关规范

AP及其并发症诊断相关规范解放军第324医院肝胆外科张丰深BanksPA,BollenTL,DervenisC,GooszenHG,JohnsonCD,SarrMG,TsiotosGG,VegeSS;AcutePancreatitisClassificationWorkingGroup.Classificationofacutepancreatitis--2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut2013;62(1):102-111.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,《中华胰腺病杂志》编辑委员会,《中华消化杂志》编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南(2013,上海).中华胰腺病杂志2013;13(2):73-78.中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014版).中华消化外科杂志2015;14(1):1-5.主要参考文献：临床上符合以下≥2/3项，即可诊断为AP：①与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹痛，常向背部放射)；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性≥3×STD；③增强CT呈AP影像学改变，有时行MRI或US呈AP影像学改变。如腹痛强力提示AP，而血AMS/LPS＜3×STD（如在血胰酶水平升高延迟、等情形时），此时需要影像学检查（常用CECT）来验证诊断。如“腹痛+AMS/LPS≥3×STD”→确立AP诊断，在急诊室/入院时常不需要行CECT。AP发作时间是指腹痛发作的时间、而非就诊或入院的时间。腹痛→就诊→入院→转诊等时间间隔应准确记录。AP临床诊断标准及注意事项间质水肿性胰腺炎(interstitialedematouspancreatitis)：大多数AP患者为此型。由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大（偶为局限性肿大）。CECT示胰腺实质相对均匀强化，胰周脂肪间隙常模糊或呈弱条纹状、也可见一些胰周积液。此型AP常在发作1周内缓解。坏死性胰腺炎(necrotizingpancreatitis)：5％-10％的AP患者此型。伴有胰腺实质/胰周组织坏死，两者均有坏死常见、其次是仅胰周受累、仅胰实质坏死极少见。因胰腺灌注损害和胰周坏死演进需要几天，故发作几天早期增强CT呈斑片状低灌注区、有可能低估胰腺及胰周坏死的最终程度；起病1周之后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。胰实质/胰周坏死的转归可变，可保持固态或液化、可保持无菌或感染、可持续存在或消散。AP病理分型Figure163岁男性、急性间质水肿性胰腺炎。见胰周脂肪条纹(arrows)、无APFC，胰腺实质足量强化、但因水肿而不均质Figure2(A)38岁女性，间质水肿性AP，CECT示左肾旁前间隙APFC(白箭示APFC边界)，胰腺肿大，胰腺实质完全强化、但因水肿而呈不均质外观，APFC呈液体密度、无囊壁。(B)几周后复查CT示APFC完全吸收、仅残留轻度胰周脂肪条纹。Figure3(A)44岁男性，ANP，ANC仅累及胰周组织。整个胰实质强化(白五星)、后腹腔见不均质非液态胰周坏死物(白箭示ANC边界)。(B)同一患者几周后CECT示异质性ANC，可见脂肪区域(黑箭头)被液体密度包绕、有的区域比液体密度稍高(黑箭)，这是典型的胰周坏死表现；白箭示ANC边界、白五星示胰实质强化，ANC仍未被完全包裹。Figure4三个不同ANP/ANC患者(A、B、C)，胰实质和胰周均坏死。3例均有胰体尾实质的广泛坏死(whitestars)。胰及胰周组织见异质性ANC(whitearrows示ANC边界)：左肾旁前间隙(A、B、C)，小网膜囊(A、C)。Figure547岁女性、仅累及胰腺实质的ANP/ANC，白箭示胰颈体部新近发生的均质性稍差的ANC、未扩展至胰周组织。胰腺/胰周坏死后可保持无菌或被感染，坏死程度/范围与感染风险、症状持续多久之间无绝对关联。AP发作1st周内极少见到感染性坏死。感染性坏死的诊断非常重要，因为感染性坏死需要抗感染治疗和合理积极的干预。感染性坏死的诊断：①whenthereisextraluminalgasinthepancreaticand/orperipancreatictissuesonCECT;②whenpercutaneous,image-guided,fine-needleaspiration(FNA)ispositiveforbacteriaand/orfungionGramstainandculture.坏死继发感染后并发症发生率和死亡率升高(2nd高峰)。1st版Atlanta分类定义了胰腺脓肿(脓液积聚而无明显坏死物)。感染性坏死含脓液量不定，随时间推移、坏死物液化、含脓液量可能增加。胰腺脓肿不常见、概念困惑、未被广泛采用，故2012版Atlanta分类未再采用“胰腺脓肿”的术语。感染性胰腺坏死(Infectedpancreaticnecrosis)Figure647岁男性，ANP并感染性坏死。胰腺及胰周不均质ANC(白箭示ANC边界)、其内存在气泡(白箭头)、注意与胃肠腔内气体区分。此常常是坏死感染的特异征象。AP时应评价3个器官系统：呼吸、循环、肾脏。ThemodifiedMarshallMarshallscoringsystem：某一器官系统评分≥2即可评定该器官衰竭。Marshall评分系统优于SOFA评分系统（脓毒症器官衰竭评分系统），SOFA是为考虑用心血管活性药和呼吸支持的ICU脓毒症患者设计的、如用于重症胆管炎评价。2个评分系统都可以实时动态应用，并可以对器官衰竭的不同严重度进行分层。器官衰竭(organfailure)某一器官系统评分≥2分即可诊断该器官系统衰竭。包括：急性胰周液体积聚(APFC)、胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocyst)、急性坏死物积聚(ANC)、包裹性坏死(WON)，胃排空障碍(gastricoutletdysfunction/胃出口梗阻)、脾静脉/门静脉血栓形成、结肠坏死(结肠截断征)。出现下列情况时应怀疑发生局部并发症：腹痛持续不缓解or缓解后再发；血AMS/LPS降低后再次升高；器官功能不全加重；出现脓毒症的临床征象(如发热、WBC升高)。此时应行影像学检查了解局部并发症发生的情况，首推CECT，SAP按病情需要可每周1次CECT。对局部并发症的CECT片应注意观察：位置(胰腺内、胰周、远隔部位)，内容物性质(液态、固态、气体)，壁层的厚薄，胰腺实质有无强化/方式/程度。仅凭局部并发症不能判定AP严重度。局部并发症APFC、ANC、WON和胰腺假性囊肿(PPC)4种局部并发症，每种局部并发症均存在无菌性及感染性两种情况。其中ANC和WON继发感染称为感染性坏死(infectednecrosis)。（中华外科学分会）。脓肿(abscess)指脓液积聚被纤维囊壁包裹，有感染物坏死液化、脓液形成、脓液局限及被包裹的过程，是一种延时性病变。胰腺脓肿指胰腺/胰周感染性坏死随时间推移液化而形成、不含明显固态坏死物。2012版Atlanta分类已弃用“胰腺脓肿”这一术语；中华消化病学分会用“胰腺脓肿”指代“感染性坏死”；中华外科学分会将APFC、ANC、WON及PPC均分为无菌性和感染性两种状态。AP后期、远离胰腺/胰周的部位、与胰腺/胰周无交通无连接的液体/坏死物积聚如何定义？包裹性积液（无菌性）or脓肿（感染性）？这些远隔病变能否还可叫PPC、WON?远隔部位如颈部、纵膈、盆腔、肝内等处孤立的积聚内容物-坏死物、胰酶、感染？65岁男性、CP病史。CT发现右肝内(8×8×7cm)囊肿，PCD囊液查AMS＞20,000U/L。PCD治愈。诊断：肝内PPC？JOP.JPancreas(Online)2009Jul6;10(4):421-424.PCD8d拔管、拔管11d复查CTPCD1年后复查CTAP及其局部并发症的CECT诊断标准Figure7A40-year-oldmanwithtwopseudocystsinthelessersac6weeksafteranepisodeofacuteinterstitialpancreatitisonCT(A,B).Notetheroundtooval,low-attenuated,homogeneousfluidcollectionswithawelldefinedenhancingrim(whitearrowspointingatthebordersofthepseudocysts),butabsenceofareasofgreaterattenuationindicativeofnon-liquidcomponents.Whitestarsdenotenormalenhancingpancreas.Figure8(A,B)Twodifferentpatientswithwalled-offnecrosis(WON)afteranacuteattackofnecrotisingpancreatitis.Inthetwopatients,aheterogeneous,fullyencapsulatedcollectionisnotedinthepancreaticandperipancreaticarea.(A)Non-liquidcomponentsofhighattenuation(blackarrowheads)inthecollectionarenoted.Thecollectionhasathin,welldefined,andenhancingwall(thickwhitearrows).(B)Alargelyliquefiedcollectioninthebedofthepancreasisobservedwithnon-iquidcomponentsrepresentingareasoftrappedfat(blackarrowheads).Figure8(C,D)Apatientwithwalled-offnecrosis(WON)afteranacuteattackofnecrotisingpancreatitis.Aheterogeneous,fullyencapsulatedcollectionisnotedinthepancreaticandperipancreaticarea.Alargelyliquefiedcollectioninthebedofthepancreasisobservedwithnon-iquidcomponentsrepresentingareasoftrappedfat(blackarrowheads).(D)representsthecorrespondingT2-weightedMRIto(C),showingthetrueheterogeneityofthecollection.Blackarrowheadsdenoteareasofnecroticdebrissurroundedbyfluid(whiteonT2-weightedimage).全身并发症(systemiccomplication)的定义（2012Atlanta分类）：AP促发先前存在的并存病(如冠心病、慢性肺病)病情恶化。2012Atlanta分类区分：①SAP的持续性器官衰竭；②othersystemiccomplications,whichareanexacerbationofpre-existingco-morbiddisease。全身并发症(中华消化病学分会)：①SIRS、②全身感染、③器官功能衰竭、④IAH/ACS、⑤PE。全身并发症（中华外科学分会）：①SIRS、②脓毒症、③MODS/MOF、④ACS、等。全身并发症AP是一动态演变的疾病、有相互重叠的2期（早期/晚期）、对应2个死