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# ˘Q- œ’ABGCD朱 昌，朱奕舟，王 颖，徐晓蓉（南京医科大学上海十院临床医学院消化内科，上海２０００７２）摘要：重症急性胰腺炎是消化科凶险的急腹症之一，起病急、病情重，可有一系列并发症，其中随着对其认识的提高及诊断方法的进步，血管并发症发病率逐渐升高。血管并发症可分为静脉性和动脉性，需根据临床表现、实验室及影像学检查进行诊断及治疗，目前临床上诊治强调个体化。综述了急性胰腺炎血管并发症的种类，临床表现，实验室、影像学检查及诊断、治疗方面的最新进展，以期对临床工作及相关研究有所帮助。关键词：胰腺炎；血管并发症；诊断；治疗；综述中图分类号：Ｒ５７６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０１８）０６－１３５７－０４ＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｖａｓｃｕｌａｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓＺＨＵＣｈａｎｇ，ＺＨＵＹｉｚｈｏｕ，ＷＡＮＧＹｉｎｇ，ｅｔａｌ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＴｅｎｔｈＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００７２，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｉｓａｄｉｓｅａｓｅｉｎｖｏｌｖｉｎｇｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｓａｎｄｓｙｓｔｅｍｓａｎｄｃａｎｌｅａｄｔｏａｓｅｒｉｅｓｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｉｔｉｓｒｅｐｏｒｔｅｄｔｈａｔａｑｕａｒｔｅｒｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｍａｙｄｅｖｅｌｏｐｖａｓｃｕｌａｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｗｈｉｃｈｉｓｔｈｅｍａｊｏｒｃａｕｓｅｏｆｄｅａｔｈ．Ｖａｓｃｕｌａｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｃａｎｂｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎｄａｒｔｅｒｉａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｈｏｕｌｄｂｅｇｉｖｅｎａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ，ｌａｂｏｒａｔｏｒｙｒｅｓｕｌｔｓ，ａｎｄｉｍａｇｉｎｇｆｉｎｄｉｎｇｓ，ａｎｄａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｓｅｍｐｈａｓｉｚｅｄｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｖａｓｃｕｌａｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；ｖａｓｃｕｌａｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｙ；ｒｅｖｉｅｗｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１８．０６．０４８收稿日期：２０１７－１１－１４；修回日期：２０１８－０２－０６。基金项目：上海市自然科学基金（１５ＺＲ１４３２８００）作者简介：朱昌（１９９０－），男，主要从事胆胰疾病的相关研究。通信作者：徐晓蓉，电子信箱：ｘｕｘｒ＠ｔｏｎｇｊｉ．ｅｄｕ．ｃｎ。 急性胰腺炎（ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＰ）是因急性腹痛收住入院的最常见疾病之一，其中中度和重度急性胰腺炎（ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ）累及多器官、多系统，产生一系列的并发症。据报道四分之一的ＳＡＰ患者会发生血管并发症，而这种并发症是导致患者死亡的主要原因之一［１－２］。因此，早期发现、诊断和治疗ＡＰ血管并发症显得至关重要。１ ＡＰ血管并发症的分类ＡＰ的血管并发症可分为动脉和静脉两类，动脉并发症主要是具有出血倾向的假性动脉瘤形成，包括脾动脉瘤、胃十二指肠动脉瘤及其他部位动脉瘤，其他如动脉血栓形成等较少见［３］；静脉并发症通常指血栓形成，包括内脏静脉血栓形成、周围血管血栓形成、肺栓塞等［２］。假性动脉瘤相对罕见但可能因破裂、大出血而致命，其破裂的风险高达３７％，可累及脾动脉（４０％），胃十二指肠动脉（２０％）、胰十二指肠动脉（２０％）、胃左动脉（５％）、肝动脉（２％）和胆囊动脉等［４－５］。静脉血栓形成也是ＡＰ相对较少见的并发症［６］。最常发生的部位是脾静脉（７０％）、门静脉和肠系膜上静脉，其他血管则少见，如下腔静脉、肾静脉和肺血管［１］。２ 假性动脉瘤形成假性动脉瘤是由于炎症或胰酶侵蚀血管壁致动脉壁弹性减弱形成，可破裂出血至胃肠道、腹膜腔、后腹膜、假性囊肿内，极少破入胰管，患者发生假性动脉瘤破裂的病死率高达３４％～５２％。假性囊肿及脓肿持续存在也有可能造成假性动脉瘤，推测是由于病变持续压迫、缺血及消化酶侵蚀血管壁所致。２．１ 临床表现 假性动脉瘤通常不会立即产生于ＡＰ发作时，Ｂａｌｔｈａｚａｒ等［７］对２６例出血性并发症患者的观察显示，这些患者在一次或多次胰腺炎发作后出现假性动脉瘤的时间为２个月～８年（平均２．３年）。ＳＡＰ并发假性动脉瘤患者在临床上通常会出现消化道出血（６０％）、腹痛（５０％）［８］以及脾肿大、搏动性腹部包块（５％）等［４］。在包含１５７例脾动脉假性动脉瘤患者的荟萃分析［９］中，腹痛（２９．５％）比便血或黑便（２６．５％）、胰源性出血（２０．３％）或呕血（１４．８％）更常见。２．２ 影像学诊断 ＣＴ是诊断ＡＰ及其腹内并发症的重要手段，６４排螺旋ＣＴ是诊断假性动脉瘤的首选方法［１０］。数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｈｙ，ＤＳＡ）是用于成像假７５３１朱昌，等．急性胰腺炎血管并发症的诊断和治疗性动脉瘤的金标准，其灵敏度可达９４％［１２］。Ｈｙａｒｅ等［１２］报道２９例胰腺炎相关的假性动脉瘤，ＤＳＡ的灵敏度为９５％。微小的假性动脉瘤通常仅能通过ＤＳＡ发现，但假性动脉瘤的大小因ＣＴ可视化评估更可靠［１３］。ＣＴ的缺点在于可能将包括动静脉瘘和其他血管畸形当成假性动脉瘤［１４］。ＤＳＡ优势在于诊断的同时进行治疗以及动脉瘤大小的高空间分辨率评估［１４］。但ＤＳＡ可能发生动脉穿刺等相关并发症，包括出血、血肿、股动脉夹层和假性动脉瘤，以及穿刺部位感染等，此外在穿刺和导管手术期间，动脉粥样硬化斑块的破裂和栓塞可能引起末梢器官的缺血和溃疡［１５］。另ＣＴ和ＤＳＡ两种方法均使用碘化造影剂，可能发生过敏或造影剂引起的肾损伤等不良反应。超声检查的优势包括成本低、不需要造影剂等，对碘过敏者以及某些肾功能不全的患者起有限的作用，可以区分假性动脉瘤和胰腺假性囊肿，但超声检查显示比ＣＴ灵敏度低，并且在肥胖患者中应用价值受限［１６］，另超声检查依赖于操作者的水平。２．３ 治疗 随着现代微创介入技术的发展，外科手术不再是一线治疗方案，首选血管内栓塞治疗，如果失败应紧急手术。为提高救治成功率，假性动脉瘤患者的治疗最好在配备有放射设备的杂交手术室进行，一旦介入治疗失败立即手术［５］。对于假性动脉瘤＞１．５ｃｍ无症状患者首选血管内栓塞治疗，但出血后生命体征不稳定的患者禁用［１７］。假性动脉瘤的动脉栓塞通常通过在近端和远端放置不锈钢或复合螺旋线圈来实现供血。止血可以通过Ｎ丁基氰基丙烯酸酯胶、碘化油、凝血酶、聚乙烯醇等颗粒，在内脏动脉瘤治疗上，覆膜支架使用越来越多，但是它们在治疗假性动脉瘤方面不太常用。血管内栓塞治疗假性动脉瘤的并发症有血肿、夹层、假性动脉瘤破裂、末端血管梗死和线圈移位。与外科手术相比，介入技术在控制活动性出血方面表现出相同的疗效，但经导管栓塞有再出血的可能。２００５年，Ｂａｌａｃｈａｎｄｒａ等［１５］报道了加压栓塞假性动脉瘤，它的短期再出血率为１８％～３７％。同年，Ｂｅｒｇｅｒｔ等［１８］报道的再出血率更低，栓塞为１２％，手术修复为３７％。对于大的假性动脉瘤，一些医生偏向手术切除而不是经导管栓塞。常规血管内栓塞治疗失败时也可使用经皮凝血酶注射液。有文献综述［１９］揭示了成功用牛或人凝血酶治疗的病例。近年来有超声内镜（ＥＵＳ）引导治疗的病例报告，作者将组织胶、酒精或凝血酶注入假性动脉瘤，主要用于脾动脉形成的假性动脉瘤患者，操作成功率高，术后再出血或需外科手术治疗［２０］。Ｃａｓｔｉｌｌｏ－Ｔａｎｄａｚｏ等［４］曾报道１例自发性消退的脾动脉假性动脉瘤，可能是血栓自发再通导致。目前认为血栓形成是假性动脉瘤发展的主要机制，然而，仍需要进一步的研究来阐明该疾病潜在的病理生理学机制并了解其自然进展的过程。２．４ 预后 假性动脉瘤的破裂与高病死率相关，现有报道病死率４０％～９０％不等。脾动脉假性动脉瘤破裂发生在约４０％的病例中，如未治疗病死率接近９０％。假性动脉瘤的大小并非导致破裂的因素。假性动脉瘤术后病死率在１０％～５０％，Ｓｔａｂｉｌｅ等［２１］在一个大样本（１２３例）回顾性研究中报道，假性动脉瘤预后与病灶位置有关，胰腺尾部病变病死率（１６％）比头部（４３％）低。３ 静脉血栓形成随着对ＡＰ静脉血栓形成认识的提高及诊断方法的进步，静脉血栓形成的发生率近年来有所增加，在酒精性ＡＰ中尤为多见［２２］。３．１ 内脏静脉血栓形成 目前针对ＡＰ并发血栓形成研究较少，缺乏大规模、多中心的研究，确切的发病率还不清楚，国外少数几个单中心的研究报告显示发病率为１．８％～２４．０％［２３］。内脏静脉血栓形成在ＳＡＰ患者中的发病率逐渐升高，这可能与ＡＰ诊疗的规范化、对这一并发症的认识提高以及增强ＣＴ对血栓形成诊断的灵敏度增高有关。研究［２４］认为ＡＰ并发静脉血栓形成的主要原因是细胞浸润、水肿、炎症造成静脉内膜损伤和假性囊肿或扩大的胰腺实质压迫静脉，而不是血液高凝状态。脾静脉是最常受累及的血管，脾静脉紧靠胰腺背面，当胰腺周围局部积液或胰腺坏死组织时，脾静脉最易累及。脾静脉及门静脉远端阻塞后，会造成静脉高压，形成丰富的侧支循环，这些侧支循环多围绕胃短静脉、胃左静脉、胃网膜静脉和位于胃上半部的静脉形成。脾静脉血经过侧支循环回流至肝脏，形成孤立性胃底静脉曲张［２５］，有时可发现食管和胃底静脉同时扩张，几乎很少见到单独的食管静脉曲张。３．１．１ 临床表现 大部分血栓形成无症状，有些可因为ＡＰ持续存在而出现非特异性症状。症状与血栓形成缓急、部位及有无侧支循环等等有关。少数患者起病急、腹痛剧烈、腹膜刺激征等症状出现较快。大多数患者起病较缓慢，随着内脏静脉侧支循环逐渐建立，管腔未完全阻塞，症状出现无特异性，仅有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、低热、乏力等临床表现，可持续数天或数周［２６］，随着血栓逐渐进展，内脏静脉侧支循环的广泛建立，可形成静脉海绵样变，这一时期多有门静脉高压症表现如脾肿大、腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血等［２７－２８］。少数患者有下肢深静脉栓塞或肺栓塞表现，这与血栓形成的部位有关。３．１．２ 实验室检查 ＡＰ时多种炎症介质被释放入血，而血栓形成也是炎症反应过程，因此ＩＬ－１ｂ、ＩＬ－６、ＴＮＦ等会升高，血清Ｄ－Ｄ二聚体通常会升高，这些指标对协助判断血栓形成有意义。近期Ｒｅｂｏｕｒｓ等［２９］对酒精性ＡＰ并发门静脉血栓形成的患者进行筛查，发现胰腺局部炎症和并发症是血栓形成的决定因素，不推荐全面系统地易栓症筛查。３．１．３ 影像学检查 彩色多普勒超声常作为首选，其表现与血栓形成的部位、缓急，血流的快慢，肠腔积气多少等相关，血栓形成早期超声显示为血管壁回声增强、管腔变小，晚期可见腔内充满强回声，有充盈缺损或无法见到明显血流。其灵敏度、特异度在６６％～９３％，其缺点是太依赖操作者技术，检查门静脉系统时受肠腔积气量影响较大，可能无法描绘涉及腹膜后和肠系膜８５３１临床肝胆病杂志第３４卷第６期２０１８年６月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３４Ｎｏ．６，Ｊｕｎ．２０１８血管的深静脉曲张。此外，大的侧支血管可能被误认为是动脉。随着ＥＵＳ的发展，其在评估门静脉系统通畅程度方面比经腹彩色多普勒超声更加准确，对食管和胃底静脉曲张的诊断更敏感，同时也清晰的显示胰腺和胰管、胆管的变化，其缺点是患者痛苦较大，费用较彩色多普勒超声高［３０］。目前有研究［３１］表明对比增强超声检查在ＡＰ血管并发