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“危急值”执行情况持续改进案列一、问题聚焦1、在月质控检查2018年3月医疗质量的活动中发现临床及医技科室在“危急值”该项核心条款中执行情况较差，出现问题有医技科室登记时间未精确到分，临床科室危急值病程记录中相关处置记录不详等多种问题；故于4月9日专项抽查一医技科室危急值执行情况，抽查中发现：2018.01.05-3.28期间登记时间未精确，患者男女性别字母替代，不规范；危急值登记本中有涂改现象，较严重，字迹模糊不清楚；危急值登记本中漏项，无住院号（2018.272018.3.4杜莎莎患者）等；遂立即要求该科室整改。2、目前虽未造成医疗事故及严重后果、纠纷等，但存在极大的医疗风险；由上述执行情况来看，加强危急值管理工作已迫在眉睫。3、加强危急值管理的原因：1）、危急值这种检查结果出现时是指该患者可能处于生命危险的边缘状态，临床医师需及早的干预及治疗；2）、我院自2015年制定危急值制度及危急值范围以来，并在逐渐强化危急值管理，努力以及时处理、高效服务、有效沟通为管理目标，来不断促进我院危急值管理持续改进。二、针对上述危急值执行情况出现的问题，建立QC小组，QC小组成员如下：业务院长兼医务科科长刘耀辉担任QC小组组长，小组成员：王登、李晓英、杨欧、康刚才、杨靖、王兴国、陈萍以QC小组通过PDCA进行持续改进。三、PDCA循环：P（计划）（一）确立工作目标及整改措施：1、通过多种途径质量管理，加强危急值督查；2、针对危急值出现的问题制定不同层面的整改措施；（二）工作进度安排：1、问题查找阶段：2018年1月-2018年3月，医务科进行月质控检查，并对危急值执行情况较差的科室临时专项抽查；找出我院危急值问题薄弱环节。2、汇总阶段：危急值问题汇总并进行原因分析及整改措施；3、实施阶段：4-6月根据整改方案进行持续改进、提高。D（实施）按照工作进度安排，具体开展情况如下：1、为了解我院目前危急值运行过程存在的问题，抽查我院2018年1月-2018年3月90份，汇总问题及问题出现频率如下（见图一、图二、图三）；图一图二问题份数占每月抽查总份数面积图图三303030131714051015202530351月2月3月2018年1季度危急值抽查情况检查份数问题份数051015202530351月2月3月检查份数问题份数27%9%2%5%55%2%2018年1季度危急值执行情况危急值数据项目无单位危急值登记时间未精确危急值漏登记危急值登记超时危急值病程记录书写不规范危急值处置不及时2、根据以上检查数据及出现问题频率，目前我院在危急值主要存在的问题，现用鱼骨图进行原因分析（见图四）。图四3、针对危急值出现的问题制定出的不同层面的整改措施（见图五）。图五原因层面具体原因整改措施制度层面1、制度、流程存在不通畅等特殊情况2、个别科室工作量大调查危急值制度、流程不通畅原因，及时整改；查找个别科室危急值运行过程中的问题院级层面1、未针对危急值项目病程记录未重点监管2、医疗质量检查中危急值病程记录不好监督制定监管计划，对问题科室进行重点监管科室层面1、未对本科室危急值进行总结2、未对本科室常见危急值进行培训3、未统一本科室危急值处置规范要求各科室进行总结分析、培训，并进行同质化管理医务人员1、对危急值患者处置重视程度不够2、对危急值相关病程记录书写规范不了解加强对医务人员的培训、考核4、根据以上问题经QC小组讨论决定：整改目标设定如下：1）、根据“二级甲等专科医院评审实施细则”要求，有医务科牵头进一步加强危急值督查，细化危急值管理；2）、在临床科室规范危急值登记，并将处置结果及时规范的记录在病程中；3）、危急值登记本合格率100%。C（检查）1、危急值2季度抽查检查问题汇总（见图六、七）图六图七303030453051015202530354月5月6月2018年2季度危急值抽查情况检查份数问题份数问题份数占每月抽查总份数面积图2、统计问题出现次数（见图八）3、2季度危急值检查出的各类问题与1季度的比较（见图九）051015202530354月5月6月检查份数问题份数905042100204060801002018年2季度危急值抽查明细情况2季度4、效果评价：1）取得的成绩：通过QC小组活动，小组成员学会了用PDCA的原理思考问题、解决问题；从以上图表来看，现在危急值制度执行情况较一季度明显改善，取得该成绩与医务科高度重视、监管力度强化分不开。2）不足之处：a、医务科监管力度应进一步加强，但我院目前仍无危急值网络监控提醒处置系统来使监管进一步加强；b、极少数科室科主任、医师对危急值意义认识不够，还存在应付了事的态度；c、从2季度危急值检查出的问题占总问题百分比（见图十）来看，2季度危急值数据无单位问题较突出，进一步反映出医务人员住重视程度仍有待提高。图十50421090121244219001020304050607080901002季度1季度A（持续改进）1、医务科形成常态化质控监管；2、加大考核力度；3、对系统进行升级改造；4、拟准备再进行新的PDCA循环，以持续改进该项目。医务科2018年7月2日42%0%33%17%8%0%2018年2季度危急值执行情况危急值数据项目无单位危急值漏登记危急值病程书写不规范危急值登记超时危急值处置不及时危急值登记时间未精确