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直肠脱垂一、概念直肠脱垂(prolapseofroctum)，是指肛管、直肠粘膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱垂于肛门外的一种疾病。只有粘膜脱出称不完全脱垂；直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠；脱出肛门外称外脱垂。本病亦多见于妇女，女性的发病率是男性的6～10倍，60～70岁是发病的高峰。在祖国医学中，属于盘肠痔、重叠痔、脱肛、脱肛痔、截肠等范畴。二、病因现代医学认为直肠脱垂的病因与解剖、慢性消耗疾病、手术损伤等因素有关，病理过程一般是由以下因素导致盆底组织失去对直肠的支持固定作用，以致直肠粘膜层松弛，容易与肌层分离，进而形成直肠滑动疝及肠套叠，最终直肠全层脱垂而发病。①滑动疝学说：1912年Moschcowitz提出直肠脱垂是直肠与子宫(男性为膀胱)之间盆腔陷凹腹膜的滑动性疝。在腹腔内脏的压迫下（腹内压增加），而直肠前壁不能承受这一压力，盆腔陷凹的腹膜皱襞逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内，形成套叠，这种脱出主要是直肠前壁，能形成严重的直肠脱垂。②肠套叠学说肠套叠学说：1968年Broden及Snellman认为直肠脱垂非滑动性疝，而是乙状结肠、直肠套叠。他们证实直肠套叠开始于乙状结肠、盲肠交界处，套叠后，乙状结肠、直肠的附着点(固定点)将下拉，由于反复向下拉，直肠逐渐拉向远端，当肠套叠向下进行到达两侧神经血管柄部位时(直肠侧韧带处)，此处因有较强的筋膜附着，套叠通过较为困难，需要一定时间，而反复的腹内压增加，以及排便时用力，直肠和乙状结肠交界处的固定点受到损伤而造成侧韧带变弱，套叠即可通过此处，直到脱出肛门外，形成直肠前壁和后壁长度相等，肠腔位于中央的直肠脱垂。③直肠周围起支持、固定、上提直肠作用的肌群，如提肛肌、直肠纵肌、联合纵肌，及直肠侧韧带、盆底筋膜等发育不良或衰退，失去支持固定作用，而致直肠脱垂。④腰骶神经损伤，肛门肌肉运动共济失调，肛门括约肌松弛无力，肛管直肠环断裂，组织缺损，神经营养障碍，使肛门神经失调，肛门括约肌松弛，无力支持而脱出。⑤盆腔组织和肛管松弛无力学说：由于骨盆底肌群和肛管松弛，失去支持固定直肠作用，当脂压增加时易发生移位而脱出肛外。⑥小儿骶尾弯曲度较正常浅，直肠呈垂直状，当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持，易于脱垂。某些成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低，当腹内压增高时，肠襻直接压在直肠前壁将其向下推，易导致直肠脱垂。⑦因长期便秘、腹泻、前列腺肥大、排尿困难、慢性咳嗽等，使腹压持续升高，使肛尾缝过度伸展而松弛，导致提肛肌板下垂，裂隙韧带拉长，直肠颈拉开而发生直肠脱垂。⑧年老体弱以及妇女多次分娩，肌肉张力减迟，骨盆肌松弛无力，而致直肠周围组织失去支持，不能固定直肠于正常位置发生直肠脱垂。⑨原本患有三期内痔、直肠息肉、肿痛等长期脱出等疾病，牵拉直肠粘膜向下移位或直肠粘膜下层组织疏松，粘膜层与肌层失去粘连固定作用，形成粘膜下移而脱出。三、解剖特征和病理改变直肠脱垂典型的解剖特征和病理改变应包括:(1)直肠自身套叠;(2)深Douglas沟或深陷凹;(3)直肠与骶骨岬不固定;(4)直肠和乙状结肠冗长;(5)盆底和肛门括约肌薄弱，直肠周围支持组织松弛，提肛肌分离等;(6)可能存在的直肠膨出和其他异常。理想的手术方法应尽可能改正这些异常。中医学认为，脱肛多因小儿气血未旺，老年气血两亏，或由劳倦、房室过度，久病体弱，以致气血不足，中气下陷，不能收摄而形成；也有因气热、血热，或因气血两虚兼湿热而脱出。气血亏损，湿热下注．不能收摄；气虚下陷，中气不足，失固而脱，不能升提，肺肾两虚，寒热洞泄，不能固摄，为本病根本原因。直肠脱垂的分类与诊断标准直肠脱垂的分类方法颇多，迄今尚未统一。国内外对直肠脱垂有多种分类，有分为不完全性和完全性直肠脱垂，显性和隐性直肠脱垂，直肠粘膜和直肠全层脱垂。国家中医药管理局在1994年制定了全国统一的直肠脱垂诊断标准。分不完全性脱垂，完全性脱垂，重度脱垂3种：①不完全直肠脱垂：也称为Ⅰ度直肠脱垂，多见于排便或努挣时，直肠粘膜脱出，色淡红，长度小于3～5cm，质软，不出血，便后能自行回纳，肛门功能良好者；②完全性直肠脱垂：也称为Ⅱ度直肠脱垂，排便或腹压增加时，直肠全层脱出，色红，长度在5～10cm，圆锥形，质软，表面为环状有层次的粘膜皱襞，便后需手法复位，肛门括约功能可下降。③重度直肠脱垂：也称为Ⅲ度直肠脱垂，排便或腹压增加时，直肠全层或部分乙状结肠脱出，长度大于10cm，圆柱形，表面有较浅的环状皱襞，触之很厚，需手法复位，肛门松驰，括约肌功能明显下降。四、临床表现本病的临床症状及特点非常明显，但脱垂需至一定程度患者自身才会查觉。主要的症状为肿物自肛门脱出。初发时肿物较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有粘液流出，致使肛周皮肤湿疹、痛痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。粘膜糜烂、破溃后有血液流出。检查时可以发现肛门括约肌松弛无力，蹲位努挣或排便时可见肿物脱出。肛门镜下可见直肠内黏膜折叠。五、鉴别诊断内痔：便时内痔脱出肛门外，便后痔团自行回纳者为Ⅱ期内痔；便后痔团不能回纳，需用手法复位者为Ⅲ期内痔。内痔脱出物为结节状隆起，呈梅花状或环状，颜色紫红或鲜红色，可见充血肥大的痔块，粘膜菲薄易出血，痔核之间有纵沟。外痔：常因粪便干结，排粪用力后肛缘外突发生肿物、疼痛明显，局部为圆形肿物，触痛明显，皮下有紫蓝色结节，多为血栓性外痔；肛门皮肤反复轻微损伤和感染，可使皮肤红、肿、热、痛、皮肤皱褶肿大形成炎性外痔；炎症消退后，遗留成皮赘，为结缔组织性外痔，仅有便后肛门部不适，不易清洁或瘙痒等症状。肛乳头肥大：除小的三角状、米粒状肥大的肛乳头外，较大的肛乳头可随排便脱出肛门外，部分能自行回纳，有的需用手托回复位，临床仅有肛门不适、无压痛，很少出血，可以是一个，也可以是数个。直肠息肉：直肠下端息肉可随排便脱出肛门外，能自行回纳，息肉表面为粘膜，粘膜发炎时呈草莓状，脱出息肉有蒂呈葡萄形，常易出血，成人少见，多见儿童。肿瘤：直肠腺瘤、绒毛状或乳头状腺瘤、黑色素瘤、低位直肠癌等可随排粪脱出肛门外，伴有便血和脓血便。肛管癌可疼痛和出血，肿物呈菜花样，常在肛门外肛管直肠癌的晚期，也可出现肿物脱出于肛门外，有明显恶臭，形如菜花，坚硬不平，排便困难，便条变细，便带粘液脓血。六、治疗依发病年龄、病情严重程度不同而采取不同手段。一般而言，儿童期直肠脱垂应先采用非手术治疗和硬化剂注射治疗;对于全身情况较好的成人完全性直肠脱垂患者可选择经腹手术方式:而全身情况差者或老年病人或急性嵌顿脱垂病人应考虑经会阴手术。（一）非手术治疗主要用于治疗轻症者，包括教育病人养成正常排便规律、加强会阴部锻炼、中医药针灸治疗以及生物电刺激、硬化剂注射等治疗方法。1.中医的辨证治疗《疡科心得集》:治脱肛之症，不越乎升举固摄益气。主要可分内、外药物治疗、针灸。内、外药物及针灸治疗可以增强盆腔内张力，增强对直肠支持固定作用。对Ⅰ度直肠脱垂，尤其对于儿童可收到较好疗效。但对于Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂较难彻底治愈。(1)内治①脾虚气陷证：便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软。舌淡、苔薄白，脉细弱。治以补气升提，收敛固涩。方用补中益气汤加减。脱垂较重，不能自行还纳者，宜重用升麻、柴胡、党参、黄芪；腰酸耳鸣者，加山萸肉、覆盆子、诃子。②湿热下注证：肛内肿物脱出，色紫黯或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内指检有灼热感。舌红，苔黄腻，脉弦数。治以清热利湿。方用萆薢渗湿汤加减。出血多者，加地榆、槐花、侧柏炭。（2）外治①熏洗：以苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子，煎水熏洗，每天2次。②外敷：五倍子散或马勃散外敷。（3）针灸①体针及电针：取穴长强、百会、足三里、承山、八髎、提肛穴。②梅花针：在肛门周围外括约肌部位点刺。（4）硬化剂注射疗法目前硬化剂注射疗法临床开展比较广泛，技术相对比较成熟。该疗法是将硬化剂注入直肠黏膜下、骨盆直肠间隙与直肠后间隙，产生无菌性炎症反应，使直肠黏膜与肌层、直肠与周围组织粘连固定。该法是目前治疗Ⅰ—Ⅱ度直肠脱垂的一种重要手段尤以治疗Ⅰ度直肠脱垂的效果最佳，主要应用于儿童病人，对不能承受手术或不愿接受手术的病人仍能给予治疗，缺点是对注射药物与操作技术要求较高。高位点状粘膜下注射法(简称高点注射)分为脱出直接暴露下注射和肛门镜下注射法。①脱出暴露下高位注射要点：使肠管全层脱出(相当于术前脱出长度)，碘伏消毒粘膜表面，再用温盐水冲洗，温盐水纱布温敷暴露的肠粘膜，术者手托进行操作。注射先从脱出肠腔最远端开始，向末脱出显露的腔内粘膜下注射，分3点逐步向近端叠状塔形注射，环绕一周渐渐向上方推进；粘膜下层注入1:1消痔灵注射液，每点2ml，用5号细长针头注射，注射总量依脱垂程度不同而定，一般控制在30ml-90ml之间，每点、区之间相隔lcm；对齿状线部位的注射同痔(内痔和静脉曲张型)的消痔灵注射方法；最后将脱出肠管还纳复位。再消毒肛周皮肤，进行经直肠周围注射法。②肛门镜下注射方法：肛门镜进入位置较高，有利于在粘膜松弛上方注射药物，效果好。注射从镜内口前方最高点进针，粘膜下方注药，每点约2ml，平均注射量40ml，注射后多形成柱状，分布于肠腔内。要求尽量一次性进针，从上至下，由近端至远端(齿线上)一次完成注射。直肠周围扇形三点注射法：继粘膜下注射后，再次消毒肛周皮肤，分别于截石位3、6、9点，肛缘外1.5cm-2cm以内定位。选用腰穿针，20ml针管，并更换手套，严防感染发生。药物选用1:1或1:2浓度的消痔灵注射夜药量15-45ml，每点区域内5-l5ml。进针3cm后，术者用食指进入肛内，于齿线上方粘膜区与腰穿针方向一致，摸清针尖端位置未穿破直肠壁，针尖与手指尖相距1cm之间为宜。进针深度为8cm，边推药边退针，缓慢退至3cm处，约在肛提肌部位上方将药推注7ml，然后由本点向外退针至皮下，再分别向上、下两个方向进针，构成扇形，分别注药4ml，每点区域共15ml。（二）手术治疗依发病年龄、病情严重程度不同而采取不同的治疗手段，国内外报道的治疗直肠脱垂的方法多达200种以上，常用的术式也有数十种，采用何种手术方法一直存在争议。无论施行何种手术，只有在解除解剖异常的同时认真解决功能异常，才能取得较好结果1.手术的基本原则有症状的或严重的直肠脱垂多需外科手术予以修复、纠正。在遵循个人习惯的基础上提倡个体化治疗。目前倾向根据脱垂的严重程度、病人对治疗的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病选用不同的方法。治疗原则上是尽量同时纠正直肠脱垂的各种解剖异常。手术的目的在于:(1)修复直肠壁本身的薄弱点及松弛的括约肌:(2)修复或纠正盆底组织薄弱区;(3)提高或闭合直肠膀胱(子宫)陷凹:(4)纠正直肠直线化并使其固定;(5)处理冗长的肠管及肠系膜:(6)处理滑动疝等。2.手术方式分经腹部手术、经会阴部手术、经骶尾部手术及经腹腔镜手术四种途径。经腹部手术可达到解剖修复和同时治疗其他盆底疾病，但可发生吻合口狭窄和吻合口瘘、腹腔内感染和肠粘连等危险。老年病人还可增加心血管、深静脉栓塞和肺部并发症发生的危险。经会阴部手术具有创伤小，并发症少的优点，适用于因严重内科疾病不允许复杂腹部手术的老年人，或拒绝全身麻醉和腹部大手术的病人，部分可取得与腹部手术相同的效果。但也可出现切口感染和裂开的危险，且不如经腹部手术改善便失禁明显。经骶尾部手术术后病人痛苦较多，目前多不主张采用。随着微创外科技术的发展，腹腔镜技术己被应用于直肠脱垂的治疗，且迅速显现出其优越性。其优点是操作方便、微创、术中出血少、术后恢复快、瘢痕小、美观、住院时间短以及并发症少。缺点主要是手术时间长，手术效果受术者技术水平影响较大，目前国内尚未广泛开展。【经腹部手术】（1）乙状结肠切除术手术切除过长的乙状结肠和直肠上段，骶前放置引流促进纤维化和瘢痕形成，从