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循证医学实践教学案例分析2014年2月18日修訂科別:口腔颌面外科住院号:38871入院日期:2014.3.6报告者姓名:职务:□住院医师□基地医师实习医师完成时间:2014.4.11病例摘要患者，女，31岁。因“右上腭肿块2年余，伴胀痛3个月”之主诉于2014年3月16日收住我科。查体：患者一般情况良好，右眶下隆起，鼻道无异常分泌物，开口度：3．0cm，牙列完整无叩痛，右上腭部明显隆起，内界接近中线，后界达软腭前部，黏膜光滑无溃疡，触之中等硬度，无明显压痛，上颌瓦氏位片示，右上颌窦内有一半球形软组织阴影。MRI与CT扫描见右上颌窦内有一半球形软组织阴影，上颌窦底骨质无规则破坏。肿块穿刺液涂片发现异形细胞，血尿常规、生化检验无异常。初步诊断右上颌骨恶性肿瘤，侵犯上颌窦。于2014年3月13日在经鼻气管插管全麻下。行右上颌骨次全切除术。手术进行顺利，术后恢复良好。术后病理报告：腺样囊性癌。由修复科行上颌赝复体修复，恢复上颌形态及咀嚼功能，于2014年4月7日出院。提出可回答的临床问題(Asking)P:唾液腺腺样囊性癌患者I:CT或者MRI诊断C:病理诊断O:诊断正确率的评价检索最有用的证据(Acquire)关键词(Keyword)：oraladenoidcysticcarcinoma，CTorMRI数据库来源(Database)：PubMedClinicalQueries主要內容：Perineuralspreadofadenoidcysticcarcinomaintheoralandmaxillofacialregions:evaluationwithcontrast-enhancedCTandMRIObjectives:Theobjectiveofthisstudywastocomparetheaccuracyofcontrast-enhancedCT(CECT)andcontrast-enhancedMRI(CEMRI)inthedetectionofperineuralspread(PNS)ofadenoidcysticcarcinoma(ACC)intheoralandmaxillofacialregions.Methods:Thisstudyconsistedof13ACCsfrom13patients,allofwhichwerehistopathologicallydiagnosed.BothCECTandCEMRIwereperformedinallpatientsbeforethetreatment.TheimagesofeachpatientwereretrospectivelyevaluatedforthedetectionofPNS.ThedefinitionsofPNSincludedabnormaldensity/signalintensity,contrastenhancementorwideningofthepterygopalatinefossa,palatineforamen,incisivecanal,mandibularforamenandmandibularcanal,andenlargementorexcessivecontrastenhancementofanerve.Results:11outof13caseswereproventoexhibitPNShistopathologically.8ofthe11casesforwhichPNSwashistopathologicallyprovenexhibitedPNSonMRimages.SixoftheeightcasesforwhichPNSwasexhibitedonMRimagesalsoexhibitedPNSonCTimages.Thesensitivity,specificityandaccuracyforthedetectionofPNSwere55%,100%and62%onCTimagesand73%,100%and77%onMRimages,respectively.AlthoughtheaccuracyofPNSonMRimageswasslightlysuperiortothatonCTimages,therewerenostatisticallysignificantdifferencesbetweenthedetectionofPNSonCTimagesandonMRimages.Conclusions:CTandMRimagesareequallyusefulforthedetectionofPNSofACCintheoralandmaxillofacialregions.证据评价(Appraisal)证据等級：DWorksheet：一、标准诊断方法的确定：组织病理学检查的神经侵犯（thepresenceofPNSbythehistopathologicaldiagnosis）二、诊断对象的选择：ThestudysamplewasderivedfromthepopulationofpatientswhopresentedtoOsakaUniversityDentalHospital,andwerehistopathologicallydiagnosedwithACCbetweenJune2000andDecember2007.此研究中病例组指的是患有腺样囊性癌有神经侵犯的病例。病例组和对照组的确定是根据标准诊断方法，即组织病理学检查的神经侵犯（thepresenceofPNSbythehistopathologicaldiagnosis）的阴阳性来决定的。阳性为病例组，阴性为非病例组。1.病例组包括该病的各种类型：神经侵犯（PNS）有一个标准（thebasisofGinsberg’scriteriaofPNS）,包括不正常牙的密度，翼腭窝的增强，腭孔、切牙管上颌管和孔神经侵犯性（abnormaldensity/signalintensity,contrastenhancementorwideningofthepterygopalatinefossa,palatineforamen,incisivecanal,mandibularforamenandmandibularcanal,andenlargementorexcessivecontrastenhancementofanerve），其多样性体现了病例组的多样性。2.对照组是未表现为神经侵犯的病例，由于此研究重点对CT和MRI的诊断比较，没有包括易与该病混淆的其他病例。CT和MRI相互对比。三、列出评价诊断试验的四格表：标准诊断病例组非病例组病例组非病例组诊断试验CT+606诊断试验MRI+808—527—3251121311213四、计算各项诊断试验的评价指标：1.CT灵敏度（真阳性率）55%，漏诊率（假阴性率）45%特异性（真阴性率）100%，误诊率（假阳性率）0%预测值，阳性100%，阴性29%似然比LR，试验阳性无穷大，实验阴性45%神经侵犯疾病概率85%神经侵犯疾病比率550%验前比550%验后比，阳性无穷大，阴性278%验后概率，阳性27%，阴性74%2.MRI灵敏度（真阳性率）73%，漏诊率（假阴性率）27%特异性（真阴性率）100%，误诊率（假阳性率）0%预测值，阳性100%，阴性40%似然比LR，试验阳性无穷大，实验阴性72%神经侵犯疾病概率85%神经侵犯疾病比率550%验前比550%验后比，阳性无穷大，阴性396%验后概率，阳性20%，阴性80%3.处理综合实验结果阴性验后比=178%五、诊断试验的评估：1.真实性：采用盲法：ThesefindingswereindependentlyevaluatedontheCTandMRimagesbytworadiologistswhodidnotknowtheresultsofthehistopathologicalexaminationandthenconsensusreadingsforinterpretationdiscrepancieswasperformed.诊断试验包含适当的病谱诊断试验的检测结果不会影响参考标准的运用存在相同真实性由于样本量不够大，对于其数值的真实性存在质疑2.重要性：特异性较强，能够诊断疾病，但是敏感性不够没有进行分层似然比3.实用性由于样本量不够大，对于其数值的可能存在偏倚但是实用性必须得到重视。由于腺样囊性癌具有极强的神经侵犯性，其相较于其他唾液腺肿瘤比较保守的方法，手术范围必须扩大，并且果断牺牲各种神经。所以术前诊断室非常重要的，有利于手术方案的确定。可以在本单位开展，因为CT和MRI的运用。验前概率估计该病发生神经侵犯的概率，可以作为估算验后概率得到相对可靠的神经侵犯的概率，为手术方案的确定作指导。证据解读及证据应用(Apply)由于腺样囊性癌具有极强的神经侵犯性，其相较于其他唾液腺肿瘤比较保守的方法，手术范围必须扩大，并且果断牺牲各种神经。所以术前诊断室非常重要的，有利于手术方案的确定。病人在追求治愈疾病的同时，也注重术后的生活质量。基于可能牺牲神经，导致病人许多感觉运动功能丧失，例如面瘫等严重影响其生存治疗。病人的志愿更希望术前有明确的诊断防止过多的切除组织，不管是诊断有无此神经侵犯，还是诊断神经侵犯的范围。同时也让患者有自信心进行社会生活。自我评估与改善(Audit)此文章存在的最明显的不足就会样本量太少，导致结果的可靠性较差。另外由于英语阅读能力还不够，在检索文献的时候有找到关于腺样囊性癌的文献，但是粗略阅读发现太能读懂，所以才放弃，选择这篇文章（此文来自日本），比较容易读懂，所以文献的并非最佳选择。改善重在多读文献！教師(各科窗口)批註及簽名:备注