处方点评与案例分析

处方点评与案例分析药品分析室周清武2012年4月11日欢迎光临一、临床诊断的概念临床诊断：就是由患者的病史、症状、体征、理化检查等临床资料，通过分析综合、推理判断，得出的一类符合逻辑的疾病结论。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。治疗有对症治疗和对因治疗之分。二、合理用药的概念合理用药：就是以当代药物和疾病的系统知识和理论（药学+医学）为基础，安全、有效、经济地使用药物。合理用药的5R原则：正确的用药适应症、选择正确的药品、正确的用药剂量、正确的给药途径、正确的给药时机。三、处方的缺陷项目依据卫生部医管发〔2010〕28号文件《医院处方点评管理规范（试行）》规定的27个明确项目+1个非明确项目（其它用药不适宜情况），应尽可能地套用。3-1：不规范处方（15个项目）1-1处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨1-2新生儿、婴幼儿未写明日、月龄1-3未写临床诊断或临床诊断书写不全1-4未使用药品规范名称1-5药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清1-6用法、用量使用“遵医嘱”等含糊不清字句1-7医师签章不规范或与签章留样不一致1-8修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名不规范处方1-9单张门急诊处方﹥5种药品1-10处方用量:门诊﹥7日,急诊﹥3日,延长未注明理由1-11药师未审核处方适宜性1-12麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定1-13抗菌药物未按照临床应用管理规定开具1-14西药、中成药与中药饮片未分别开具1-15中药饮片未按要求开具3.2：用药不适宜处方（8个项目）2-1适应证不适宜2-2遴选的药品不适宜2-3药品剂型或给药途径不适宜2-4无正当理由不首选国家基本药物2-5用法、用量不适宜2-6联合用药不适宜2-7重复给药2-8配伍或相互作用不适宜3.3：超常处方（4个项目）3-1无适应证用药3-2无正当理由开具高价药3-3无正当理由超说明书用药3-4无正当理由开具2种以上药理作用相同药物四、案例分析（1），男，45岁结石性肾绞痛用药：盐酸吗啡注射液10mg，im，st分折：①用法超说明书：盐酸吗啡注射液说明书的常用方法是ih或iv，没有im方法。②适应症禁忌：因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛(如胆、肾绞痛)，而应与阿托品等有效的解痉药合用，单独使用反使绞痛加剧。（2），女，29岁泌尿系感染、腹泻用药：诺氟沙星胶囊+蒙脱石散分折：联合用药不适宜：蒙脱石会吸附诺氟沙星，使其吸收减少，血药浓度降低，而减弱抗泌尿系感染的作用。应该避免配伍，或是先口服诺氟沙星，间隔2小时后再服用蒙脱石。（3），男，2岁腹泻病用药：蒙脱石散+枯草杆菌二联活菌颗粒分析：联合用药不适宜：因蒙脱石散会吸附枯草杆菌二联活菌，使后者不能发挥其应有作用。（4），男，45岁急性胃肠炎用药：诺氟沙星胶囊+蒙脱石散分析：用药合理：蒙脱石在吸附肠道中的细菌或毒素的同时也会吸附诺氟沙星，使其浓集，有利于杀灭已吸附于蒙脱石中的细菌，且因其吸附诺氟沙星，减少肠道吸收，延长了诺氟沙星在肠道内保持较高浓度的时间，协同治疗侵袭性细菌性腹泻。（5），女，68岁慢性支气管哮喘用药：罗红霉素缓释胶囊300mg，po，qd×6氨茶碱0.2，po，tid×6分折：联合用药不适宜：罗红霉素可抑制茶碱在体内的消除，使其血药浓度升高，特别是老年人，临床配伍应警惕茶碱中毒。应该避免配伍，或是氨茶碱用量减半。（6），男，2岁急性扁桃体炎用药：头孢曲松+葡萄糖酸钙分析：①配伍禁忌：头孢曲松+含钙制剂→沉淀物，在用头孢曲松期间应停用一切含钙制剂，以减少发生胆、肾结石的危险。②遴选的药品不适宜：急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌，应首选青霉素类药物。（7），男，15岁多处皮肤裂伤用药：乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.1g，ivgtt，bid分析：①选药不适宜：据规定，临床应严控氟喹酮类药物作为围手术期预防用药。经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。②用药禁忌：18岁以下禁用氟喹酮类药物。（8），男，25岁浅表性胃炎用药：奥美拉唑20mg，po，Bid法莫替丁20mg，po，Bid分析：重复用药：二者都是胃酸抑制药，bid同时使用，重复。（9），男，45岁急性胃炎用药：注射用头孢硫脒+甲硝唑注射液+罗红霉素缓释胶囊分析：（1）遴选的药品不适宜：《中国国家处方集》对急性胃炎的药物治疗原则：①如有细菌感染可顺序选择盐酸小檗碱、环丙沙星、诺氟沙星；②对症可用解痉药（阿托品、颠茄、盐酸消旋山莨菪碱等）。（2）联合用药不适宜：急性胃炎常有呕吐，感染时间短暂且轻微，没有联用抗菌药物指征。（10），男，22岁急性酒精中毒用药：呋塞米针20mg，iv，st0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg，ivgtt，st10%GS250ml+奥拉西坦针2.0g，ivgtt，st10%葡萄糖注射液250ml+复方二氯醋酸二异丙胺40mg，ivgtt，st酒精中毒的相关知识①酒精主要在肝脏，经乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶、CYP（细胞色素P450）2E1酶氧化分解代谢。酒精有抑制抗利尿激素(ADH)的垂体分泌而产生利尿作用。②酒精中毒的表现：兴奋期（欣快，粗鲁，眩晕等）→共济失调期（神志错乱，语无伦次，动作笨拙，吐词不清）→昏迷期（皮冷唇紫，多汗，昏迷，血压下降，心跳加快，呕吐，大小便失禁，呼吸麻痹，死亡）。本例用药分析①使用呋塞米不适宜：因仅3-5%的乙醇经肾消除，且乙醇本身有利尿作用，用本药易致电解质紊乱。②使用奥美拉唑不适宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不会引起胃粘膜损坏，且酒精在2-3h后已基本吸收完毕，胃刺激作用消失，没有用药必要。2h内应洗胃，以阻断吸收。③使用奥拉西坦无适应症：本药抗脑损伤，而急性酒精中毒主要表现出强烈的中枢神经系统抑制作用，不会导致脑细胞的损伤。④复方二氯醋酸二异丙胺无适应症：本药用于急慢性肝炎、脂肪肝、肝肿大、早期肝硬化，而急性酒精中毒不会导致肝脏的上述改变。vs《国家基本药物临床应用指南》对急性酒精中毒的药物治疗①适当补充葡萄糖，防止酒精中毒引起低血糖。②静脉注射50%葡萄糖60-100ml，肌内注射B族维生素，以加速乙醇在体内的氧化。③纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能逆转酒精中毒所致的内源性阿片样毒性作用。首次剂量为0.4-0.8mg,静脉注射,必要时每小时重复0.4-0.8mg,直至病情稳定。（11），男，4岁急性扁桃体炎用药：头孢泊肟酯片0.067g，po，bid×4分析：①遴选的药品不适宜：急性扁桃体炎多由病毒感染引起，少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，病原菌主要为溶血性链球菌，可首选青霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林，或用一代头孢菌素，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌素。②用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应为10天。（12），女，25岁痤疮用药：头孢克肟胶囊200mg，po，bid×6分析：遴选的药品不适宜：痤疮发病原因较复杂，主要与雄性激素分泌增多或相对增高，刺激皮脂腺肥大增生，分泌油脂量增多，而滋生一种G+厌氧性痤疮丙酸杆菌等有关，可用甲硝唑、红霉素等敏感抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌素。（13），男，21岁毛囊炎用药：头孢地尼胶囊0.1g，po，tid×4分析：遴选的药品不适宜：毛囊炎感染最常见的病原菌是金葡菌，以局部治疗为主，伴发热等全身症状可使用苯唑西林、氯唑西林、头孢一代等主抗G+菌的抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌素。（14），女，23岁急性咽炎用药：头孢克肟胶囊200mg，po，bid×4分析：①遴选的药品不适宜：急性咽炎多由病毒感染引起，少数由溶血性链球菌引起，一般首选青霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林胶囊，可选一代头孢菌素，不宜选用三代头孢菌素。②用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应为10天。（15），男，18岁甲沟炎用药：头孢他啶3g+0.9%NS100ml，ivgtt，qd分析：①遴选的药品不适宜：甲沟炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌，应选用一代头孢菌素，而不应使用主抗G-菌的三代头孢菌素。②用法用量不适宜：本例使用头孢他啶应1.5g，ivgtt，bid。（16），男，61岁糖尿病，结核性脑病用药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇分析：用药禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍。（17），男，18岁青少年肌阵挛性癫痫用药：卡马西平片0.1g，po，tid分析：无用药适应症：卡马西平不但对肌阵挛发作无效，而且还会加重肌阵挛。应首选丙戊酸钠。（18），女，70岁心衰，高血压用药:地高辛0.25mg，po，qd硝苯地平控释片30mg，po，qd分析：地高辛剂量偏大：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能增加肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度提高24%-45%，易引起患者心律失常。可减少地高辛用量，并做血药浓度监测。（19），男，35岁胃炎，神经痛用药：卡马西平+多潘立酮+西咪替丁分析：配伍不适宜：西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，可显著增大卡马西平血药浓度，产生不良反应。可用肝药酶影响小或无影响的莫沙必利、法莫替丁分别替换多潘立酮、西咪替丁。（20），男，45岁头晕待查用药：注射用头孢哌酮舒巴坦分析：无适应症用药：本例为无感染指征使用抗菌药物，属于超常处方。（21），女，58岁心绞痛用药：硝酸甘油片0.5mg，po，p.r.n分析：给药途径不适宜：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，2-3分钟起效，5分钟达最大效应。而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。（22），男，2岁癫痫用药：安定注射液5mg，im分析：用药禁忌：该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30天—5岁的患儿以静注为宜。本品禁用于小儿肌肉注射。（23），男，65岁高血压病用药：硝苯地平控释片：30mg，po，bid分析：用法用量不适宜：该药应为每24小时一次，每次30mg,口服，能平稳降压。每日二次，易致夜间低血压。（24），男，50岁高血压病（患者对磺胺类药物过敏）用药：吲哒帕胺片2.5mg，po，qd分析：过敏禁忌：患者对磺胺类药物过敏，不能服用含有磺胺化学结构的药物，如吲哒帕胺、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、乙酰唑胺、醋甲唑胺、呋噻米。（25），女，35岁带状疱疹用药：胸腺肽20mg，im，qd分析：皮试疏忽：药品说明书的提示中要求做皮试的药物，在注射前一定要按要求先做皮试，如胸腺肽、鲑降钙素、甘露聚糖肽、盐酸普鲁卡因、破伤风抗毒素、复方泛影葡胺、维生素B1注射液、注射用糜蛋白酶。否则有致严重过敏反应的可能。（26），男，23岁上感、咳嗽、痰多（患者为汽车司机）用药：阿莫西林/克拉维酸钾0.375g，po，Bid复方氨酚烷胺2粒，po，tid复方磷酸可待因溶液10ml，po，tid分析：①无适应症用药：上感多为病毒性感染，不应选择抗菌药物。②用法用量不适宜：阿莫西林/克拉维酸应q8h给药。③用药时机不当：复方氨酚烷胺含氯苯那敏，有中枢抑制作用，服药期间不得驾车。④用药禁忌：磷酸可待因为中枢性镇咳药，不应该用于痰多的咳嗽患者。（27），男，８５岁急性胃炎、心律失常用药：左氧氟沙星片0.4g，po，qd阿托品0.3mg，po，tid普罗帕酮100mg，po，tid分析：①用法用量不适宜：患者85岁，左氧氟沙星片应0.1g，po，bid。②用药禁忌：老年男性50%以上并发有前列腺肥大，用阿托品解痉，易致尿潴留。阿托品老人每天0.9mg，可加快心率，加重患者心律失常，可改为痛时半片到1片。（28），女，70岁骨性关节炎、初期消化性溃疡用药：双氯芬酸缓释片，痛时75mg，po枸橼酸铋雷尼替丁0.35g，po，Bid氨基葡萄糖胶囊0.48g，po，tid分析：①用药禁忌：消化性溃疡应禁用双氯芬酸钠。②用法用量不适宜：双氯芬酸钠缓释片应75mg，qd，长期服，而不应痛时服。（29），男，40岁青光眼、DM、结膜炎用药：噻吗洛尔滴眼液5ml:25mg×2支，滴眼，q2h0.1%利巴韦林滴眼液10ml×2