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—1—附1承诺书侯马市环境保护局：我单位已了解《排污许可证管理暂行规定》及其他相关文件规定，知晓本单位的责任、权利和义务。我单位对所提交排污许可证申请材料的完整性、真实性和合法性承担法律责任。我单位将严格按照排污许可证的规定排放污染物、规范运行管理、运行维护污染防治设施、开展自行监测、进行台账记录并按时提交执行报告、及时公开信息。我单位一旦发现排放行为与排污许可证规定不符，将立即采取措施改正并报告环境保护主管部门。我单位将配合环境保护主管部门监管和社会公众监督，如有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。特此承诺。单位名称：（盖章）法定代表人（实际负责人）：（签字）2018年7月5日—2—附2排污许可证申请表（试行）（首次申请延续□变更□）单位名称：侯马市博爱医院注册地址：侯马市文明路273号行业类别：综合医院生产经营场所地址：侯马市文明路273号组织机构代码：无统一社会信用代码：91141081670160134A法定代表人（实际负责人）：林瑞华技术负责人：郑国泰固定电话：0357-4259999移动电话：13546526018申请日期：2018年7月5日—3—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表单位名称侯马市博爱医院注册地址侯马市文明路273号生产经营场所地址侯马市文明路273号邮政编码043000行业类别综合医院是否投产是□否投产日期（3）2009年06月30日生产经营场所中心经度（4）111°22′17.73″生产经营场所中心纬度35°37′37.88″组织机构代码--统一社会信用代码91141081670160134A技术负责人郑国泰联系电话13546526018所在地是否属于重点区域（6）□是否是否有环评批复文件（7）是□否环境影响评价批复文号（备案编号）侯环审函（2008）80号是否有竣工环保验收批复文件（8）是□否“三同时”验收批复文件文号2009年6月30日是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（9）□是否认定或备案文件文号--是否有主要污染物总量分配计划文件（10）是□否总量分配计划文件文号侯环审函[2008]52号二氧化硫总量指标（t/a）--氮氧化物总量指标（t/a）--化学需氧量总量指标（t/a）0.11氨氮总量指标（t/a）--其他污染物总量指标（如有）------注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。—4—（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。（7）列出环评批复文件文号或备案编号。（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表序号主要生产单元名称主要工艺名称（1）生产设施名称（2）生产设施编号设施参数（3）产品名称（4）生产能力（5）计量单位（6）设计年生产时间（h）（7）其他参数名称设计值计量单位1医院综合大楼医疗医院综合大楼01面积1204m2医疗20床位8760--2公用单元存储收集蓄水池02容积36m3医疗20床位8760--3公用单元污水处理污水处理站03JW-20001台医疗20床位8760--注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。（4）指相应工艺中主要产品名称。（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。（7）指设计年生产时间。—5—（三）主要原辅材料及燃料表3主要原辅材料及燃料信息表序号种类（1）名称（2）年最大使用量计量单位（3）硫元素占比有毒有害成分及占比（4）其他原料及辅料原料无辅料无燃料序号燃料名称灰分硫分挥发分热值年最大使用量（万t/a、万m3/a）其他无注:（1）指材料种类，选填“原料”或“辅料”。（2）指原料、辅料名称。（3）指万t/a、万m3/a等。（4）指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。图1生产工艺流程图（应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料的流向、生产工艺流程等内容）C1O2发生器排放抽粪车普通病房化粪池化验室单独收集处理门诊消毒池格栅接触消毒池污水泵调节沉淀池二沉池污泥浓缩池泵接触氧化—6—图2生产厂区总平面布置图（应包括主要工序、厂房、设备位置关系，注明厂区雨水、污水收集和运输走向等内容）综合楼一楼污水处理站楼梯处理站—7—（四）产排污环节、污染物及污染治理设施表4废气产排污环节、污染物及污染治理设施信息表序号生产设施编号生产设施名称（1）对应产污环节名称（2）污染物种类（3）排放形式（4）污染治理设施有组织排放口编号（6）排放口设置是否符合要求（7）排放口类型污染治理设施编号污染治理设施名称（5）污染治理设施工艺是否为可行技术无□有组织□无组织□是□否如否，应提供相关证明材料□是□否□主要排放口□一般排放口注：（1）指主要生产设施。（2）指生产设施对应的主要产污环节名称。（3）指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。（4）指有组织排放或无组织排放。（5）污染治理设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染治理设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜滤料袋式除尘器等。（6）申请阶段排放编号由排污单位自行编制。（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。—8—表5废水类别、污染物及污染治理设施信息表序号废水类别（1）污染物种类（2）排放去向（3）排放规律（4）污染治理设施排放口编号（6）排放口设置是否符合要求（7）排放口类型污染治理设施编号污染治理设施名称（5）污染治理设施工艺是否为可行技术1医疗废水COD、SSBOD5、粪大肠杆菌群、总余氯蓄水池连续排放01医院综合大楼收集□是否如否，应提供相关证明材料01是□否□主要排放口□一般排放口设施或车间废水排放口2医疗废水COD、SSBOD5、粪大肠杆菌群、总余氯市政管网连续排放02污水处理站接触氧化消毒□是否如否，应提供相关证明材料02是□否□主要排放口一般排放口设施或车间废水排放口注：（1）指产生废水的工艺、工序，或废水类型的名称。（2）指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。（3）包括不外排；排至厂内综合污水处理站；直接进入海域；直接进入江河、湖、库等水环境；进入城市下水道（再入江河、湖、库）；进入城市下水道（再入沿海海域）；进入城市污水处理厂；直接进入污灌农田；进入地渗或蒸发地；进入其他单位；工业废水集中处理设施；其他（包括回喷、回填、回灌、回用等）。对于工艺、工序产生的废水，“不外排”指全部在工序内部循环使用，“排至厂内综合污水处理站”指工序废水经处理后排至综合处理站。对于综合污水处理站，“不外排”指全厂废水经处理后全部回用不排放。（4）包括连续排放，流量稳定；连续排放，流量不稳定，但有周期性规律；连续排放，流量不稳定，但有规律，且不属于周期性规律；连续排放，流量不稳定，属于冲击型排放；连续排放，流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量稳定；间断排放，排放期间流量不稳定，但有周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，但有规律，且不属于非周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放。—9—（5）指主要污水处理设施名称，如“综合污水处理站”“生活污水处理系统”等。（6）排放口编号可按地方环境管理部门现有编号进行填写或由排污单位根据国家相关规范进行编制。（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。二、大气污染物排放（一）排放口表6大气排放口基本情况表序号排放口编号污染物种类排放口地理坐标（1）排气筒高度（m）排气筒出口内径（m）（2）经度纬度无º′″º′″注：（1）指排气筒所在地经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。—10—表7废气污染物排放执行标准表序号排放口编号污染物种类国家或地方污染物排放标准（1）环境影响评价批复要求（2）承诺更加严格排放限值（3）名称浓度限值(mg/Nm3)速率限值(kg/h)无注：（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称、编号及浓度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火电厂超低排放浓度限值。—11—（二）有组织排放信息表8大气污染物有组织排放表序号排放口编号污染物种类申请许可排放浓度限值（mg/Nm3）申请许可排放速率限值(kg/h)申请年许可排放量限值（t/a）申请特殊排放浓度限值（mg/Nm3）（1）申请特殊时段许可排放量限值（2）第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口无主要排放口合计颗粒物--------------SO2--------------NOx--------------VOCs--------------一般排放口无一般排放口合计颗粒物--------------SO2--------------NOx--------------VOCs--------------全厂有组织排放总计（3）全厂有组织排放总计颗粒物--------------SO2--------------NOx--------------—12—序号排放口编号污染物种类申请许可排放浓度限值（mg/Nm3）申请许可排放速率限值(kg/h)申请年许可排放量限值（t/a）申请特殊排放浓度限值（mg/Nm3）（1）申请特殊时段许可排放量限值（2）第一年第二年第三年第四年第五年VOCs--------------注：（1）如火电厂超低排放限值。（2）指地方政府制定的环境质量限期达标规划、重污染天气应对措施中对排污单位有更加严格的排放控制要求。（3）“全厂有组织排放总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据。申请年排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）。（三）无组织排放信息表9大气污染物无组织排放表序号产污环节（1）污染物种类主要污染防治措施国家或地方污染物排放标准年许可排放量限值（t/a）申请特殊时段许可排放量限值名称浓度限值(mg/Nm3)第一年第二年第三年第四年第五年无全厂无组织排放总计全厂无组织排放总计颗粒物------------SO2------------NOx------------VOCs------------注：（1）主要可以分为设备与管线组件泄漏、储罐泄漏、装卸泄漏、废水集输储存处理、原辅材料堆存及转运、循环水系统泄漏等环节。—13—（四）排污单位大气排放总许可量表10排污单位大气排放总许可量序号全厂合计第一年第二年第三年第四年第五年1SO2----------2NOx----------3颗粒物----------4VOCs----------注：（