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排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：金乡县人民医院注册地址：山东省金乡县金峰东路117号行业类别：综合医院生产经营场所地址：山东省金乡县金峰东路117号组织机构代码：49409952-1统一社会信用代码：12370828494099521N法定代表人：代桂兰技术负责人：褚福建固定电话：05378702802移动电话：13863793797申请日期：年月日1一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表单位名称金乡县人民医院注册地址山东省金乡县金峰东路117号生产经营场所地址山东省金乡县金峰东路117号邮政编码（1）272200行业类别综合医院是否投产（2）是投产日期（3）1949-12-01生产经营场所中心经度（4）116°18′39″生产经营场所中心纬度（5）35°3′32″组织机构代码49409952-1统一社会信用代码12370828494099521N技术负责人褚福建联系电话13863793797所在地是否属于重点区域（6）是是否有环评批复文件（7）是环境影响评价批复文号（备案编号）金环报告表2006-1是否有竣工环保验收批复文件（8）否“三同时”验收批复文件文号是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（9）否认定或备案文件文号是否有主要污染物总量分配计划文件（10）是总量分配计划文件文号注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的企业，以先期投运时间为准。（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。（7）对于有环评批复的企业，须列出环评批复文件文号或备案编号。2（8）对于有“三同时”验收批复文件的企业，须列出批复文件文号。（9）对于未批先建的现有企业，须列出地方政府批复的认定或备案文件文号。（10）对于有主要污染物总量分配计划的企业，须列出相关文件文号（或其他能够证明企业污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的企业，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。3（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表序号主要生产单元名称主要工艺名称（1）生产设施名称（2）生产设施编号设施参数（3）其他设施信息产品名称（4）生产能力（5）计量单位（6）设计年生产时间（h）（7）其他产品信息其他工序或生产线信息参数名称设计值计量单位其他设施参数信息1无无无无无无无医院不对外生产任何产品，废水来源主要是病人的生活废水，以及本院职工、工作中产生的废水！注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。4（4）指相应工艺中主要产品名称。（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。（7）指设计年生产时间。5（三）主要原辅材料及燃料表3主要原辅材料及燃料信息表序号种类（1）名称（2）年最大使用量计量单位（3）硫元素占比有毒有害成分及占比（4）其他信息原料及辅料燃料序号燃料名称灰分(%)硫分(%)挥发分(%)热值(MJ/kg)年最大使用量（万t/a、万m3/a）其他信息注：（1）指原料、燃料、辅料。（燃料含硫）用了什么。原料名称、组分。（2）指原料、燃料、辅料名称。（3）指万t/a、万m3/a等。（4）指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。图1生产工艺流程图（应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料的流向、生产工艺流程等内容）图2生产厂区总平面布置图（应包括主要工序、厂房、设备位置关系，注明厂区雨水、污水收集和运输走向等内容）6（四）产排污节点、污染物及污染治理设施表4废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表序号生产设施编号生产设施名称（1）对应产污环节名称（2）污染物种类（3）排放形式（4）污染治理设施有组织排放口编号（6）排放口设置是否符合要求（7）排放口类型其他信息污染治理设施编号污染治理设施名称（5）污染治理设施工艺是否为可行技术污染治理设施其他信息注：（1）指主要生产设施。（2）指生产设施对应的主要产污环节名称。（3）指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。（4）指有组织排放还是无组织排放。（5）污染治理设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染治理设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜滤料袋式除尘器等。（6）申请阶段排放编号由企业自行编制。（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。7表5废水类别、污染物及污染治理设施信息表序号废水类别（1）污染物种类（2）排放去向（3）排放规律（4）污染治理设施排放口编号（6）排放口设置是否符合要求（7）排放口类型其他信息污染治理设施编号污染治理设施名称（5）污染治理设施工艺是否为可行技术污染治理设施其他信息1生活废水化学需氧量进入城市污水处理厂连续排放，流量稳定TW001污水处理站AO工艺是罗茨风机，洁王子消毒机，机械格栅等DW001是主要排放口2生活废水氨氮（NH3-N）进入城市污水处理厂连续排放，流量稳定TW001污水处理站AO工艺是罗茨风机，洁王子消毒机，机械格栅等DW001是主要排放口注：（1）指产生废水的工艺、工序，或废水类型的名称。（2）指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。（3）包括不外排；排至厂内综合污水处理站；直接进入海域；直接进入江河、湖、库等水环境；进入城市下水道（再入江河、湖、库）；进入城市下水道（再入沿海海域）；进入城市污水处理厂；直接进入污灌农田；进入地渗或蒸发地；进入其他单位；工业废水集中处理厂；其他（包括回喷、回填、回灌、回用等）。对于工艺、工序产生的废水，“不外排”指全部在工序内部循环使用，“排至厂内综合污水处理站”指工序废水经处理后排至综合处理站。对于综合污水处理站，“不外排”指全厂废水经处理后全部回用不排放。（4）包括连续排放，流量稳定；连续排放，流量不稳定，但有周期性规律；连续排放，流量不稳定，但有规律，且不属于周期性规律；连续排放，流量不稳定，属于冲击型排放；连续排放，流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量稳定；间断排放，排放期间流量不稳8定，但有周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，但有规律，且不属于非周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放。（5）指主要污水处理设施名称，如“工业污水处理站”、“生活污水处理系统”等。（6）排放口编号可按地方环境管理部门现有编号进行填写或由企业根据国家相关规范进行编制。（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。9二、大气污染物排放（一）排放口表6大气排放口基本情况表序号排放口编号污染物种类排放口地理坐标（1）排气筒高度（m）排气筒出口内径（m）（2）其他信息经度纬度注：（1）指排气筒所在地经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。表7废气污染物排放执行标准表序号排放口编号污染物种类国家或地方污染物排放标准（1）环境影响评价批复要求（2）承诺更加严格排放限值（3）其他信息名称浓度限值(mg/Nm3)速率限值(kg/h)注：（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称及浓度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火电厂超低排放浓度限值。10（二）有组织排放信息表8大气污染物有组织排放表序号排放口编号污染物种类申请许可排放浓度限值（mg/Nm3）申请许可排放速率限值(kg/h)申请年许可排放量限值（t/a）申请特殊排放浓度限值（mg/Nm3）（1）申请特殊时段许可排放量限值第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口主要排放口合计颗粒物/SO2/NOx/VOCs/一般排放口一般排放口合计颗粒物/SO2/NOx/VOCs/全厂有组织排放总计（2）全厂有组织排放总计颗粒物/SO2/NOx/VOCs/11主要排放口备注信息一般排放口备注信息全厂排放口备注信息注：（1）如火电厂超低排放限值。（2）“全厂有组织排放总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据。申请年排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）12（三）无组织排放信息表9大气污染物无组织排放表序号无组织排放编号产污环节（1）污染物种类主要污染防治措施国家或地方污染物排放标准其他信息年许可排放量限值（t/a）申请特殊时段许可排放量限值名称浓度限值（mg/m3）第一年第二年第三年第四年第五年全厂无组织排放总计全厂无组织排放总计颗粒物SO2NOxVOCs注：（1）主要可以分为设备与管线组件泄漏、储罐泄漏、装卸泄漏、废水集输储存处理、原辅材料堆存及转运、循环水系统泄漏等环节。13（四）企业大气排放总许可量表10企业大气排放总许可量序号污染物种类第一年（t/a）第二年（t/a）第三年（t/a）第四年（t/a）第五年（t/a）1颗粒物2SO23NOx4VOCs企业大气排放总许可量备注信息注：（1）“全厂合计”指的是，“全厂有组织排放总计”与“全厂无组织排放总计”之和数据、全厂总量控制指标数据两者取严。14三、水污染物排放（一）排放口表11废水直接排放口基本情况表序号排放口编号排放口地理坐标（1）排放去向排放规律间歇排放时段受纳自然水体信息汇入受纳自然水体处地理坐标（4）其他信息经度纬度名称（2）受纳水体功能目标（3）经度纬度注：（1）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（2）指受纳水体的名称如南沙河、太子河、温榆河等。（3）指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类等。（4）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（5）废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。在备注中填写。表12废水间接排放口基本情况表序排放口编排放口地理坐标（1）排放去向排放规律间歇排放时受纳污水处理厂信息15号号经度纬度段名称（2）污染物种类国家或地方污染物排放标准浓度限值(mg/L)1DW001116°18′28.51″35°3′39.17″进入城市污水处理厂连续排放，流量稳定济宁市海源水务有限公司化学需氧量302DW001116°18′28.51″35°3′39.17″进入城市污水处理厂连续排放，流量稳定济宁市海源水务有限公司氨氮（NH3-N）1.5注：（1）对于排至厂外公共污水处理系统的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（2）指厂外公共污水处理厂名称如酒仙桥生活污水处理厂、宏兴化工园区污水处理厂等。表13废水污染物排放执行标准表序号排放口编号污染物种类国家或地方污染物排放标准（1）其他信息名称浓度限值(mg/L)1DW001化学需氧量400进污水处理厂协议2DW001氨氮（NH3-N）35进污水处理厂协议注：（1）指对应排放口须执行的国