高脂血症和高脂蛋白血症

高脂血症(高脂蛋白血症)海军总医院心内科王志国HyperlipidemiaHyperlipoproteinemia流行病调查资料显示与动脉粥样硬化有关的疾病每年死亡占总死亡率的35%~40%，是第一位死因；冠心病发病率与死亡率呈上升趋势；冠心病是多危险因素所致的慢性疾病；血脂异常是冠心病最重要的危险因素；LDL是冠心病主要的致病因子。【高脂血症的定义】高脂血症是指血浆中胆固醇或/和甘油三酯水平升高。实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现,严格说来应称为高脂蛋白血症。血浆中高密度脂蛋白-胆固醇(HDL)降低也是一种血脂代谢紊乱。基础【血脂组成成分】血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇载脂蛋白(Apo)脂蛋白(LP)apolipoprotein【脂蛋白】【脂蛋白的组成】超速离心法：乳糜微粒、前-、和四条脂蛋白区带电泳法乳糜微粒CMChylomicrons极低密度脂蛋白VLDLVerylowdensitylipoprotein中间密度脂蛋白IDLIntermediatedensitylipoprotein低密度脂蛋白LDLLowdensitylipoprotein高密度脂蛋白HDLHighdensitylipoprotein【脂蛋白的组成】脂蛋白的类型和成分成分种类胆固醇甘油三酯磷脂蛋白质CM5%90%4%1%VLDL13%65%12%10%LDL43%10%22%25%HDL18%7%25%50%【与血脂有关的蛋白】载脂蛋白ApoA、B、C、D、E、F等脂蛋白受体如LDL受体清道夫受体残粒受体等脂蛋白代谢酶脂蛋白脂酶（LPL）LCAT等【脂蛋白代谢】脂蛋白代谢外源性代谢体外摄入内源性代谢体内合成饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程由肝脏合成VLDL,后者转变为IDL和LDL,LDL被肝脏或其它器官代谢的过程HDL的代谢——胆固醇逆转运（RCT）【脂蛋白的代谢】食物脂肪消化吸收CMVLDLHDL外周组织外源性代谢内源性代谢氧化利用FCLDLFFA【脂蛋白外源性代谢】CM残粒在肝脏的分解1STEP2STEP3STEPCM在肠粘膜细胞内合成CM在血液中的转运【脂蛋白内源性代谢】LDL在肝脏及组织代谢1STEP2STEP3STEPVLDL在肝细胞内合成VLDL代谢生成LDL【脂蛋白内源性代谢-HDL胆固醇的逆向转运】HDL转运胆固醇至肝脏代谢1STEP2STEP3STEPHDL的合成胆固醇自组织细胞移出【脂蛋白的代谢-生理功能】LDL转运胆固醇到肝外组织细胞HDL将胆固醇从周围组织转运到肝脏CM将食物中的TG从小肠转运到肝脏VLDL转运内源性TG到脂肪及肌肉组织【脂蛋白的临床意义】CM、VLDL水平升高与AS和CHD有关LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL,具有更强的致AS作用。HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白,是冠心病的保护因子。【ox-LDL在动脉粥样硬化形成中的作用】LDLLDL内皮细胞管腔单核细胞巨噬细胞泡沫细胞内膜氧化修饰LDLPDGFFGFM-CSFEF-1细胞增殖、退化RossR.NEnglJMed1999;340:115-126.MCP-1穿越VCAM-1ICAM-1粘附SR-ALDLLDLMiyazakiAetal.BiochimBiophysActa1992;1126:73-80.MonocyteModifiedLDLMacrophageMCP-1AdhesionMoleculesCytokinesHDL促进胆固醇的外流FoamCell【HDL在动脉粥样硬化形成中的作用】管腔内膜内皮细胞LDLCMVLDLHDL【脂蛋白的临床意义】【影响脂蛋白代谢的因素】基因饮食肥胖运动激素年龄【饮食对血脂的影响】饮食成分食量胆固醇饱和脂肪酸影响TG水平【年龄、性别对血脂的影响】人在出生时血脂较低。6个月后上升较快，青春期前上升较缓慢。成年期随年龄增高而继续增高，直到50~55岁。绝经期前女性的HDL高于男性。50岁后女性的血胆固醇会高于男性。这种绝经后胆固醇水平升高很可能是由于体内雌激素减少所致。雌激素能增加LDL受体的活性。升高3-4倍分类与诊断【高脂血症临床表现】脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤脂质在血管内皮沉积所引起的AS,产生CHD和周围血管病等高胆固醇血症所引起的角膜弓(老年环)黄色瘤动脉粥样硬化角膜弓•按病因分类•原发性•继发性•按血脂水平分类•高胆固醇血症•高甘油三酯血症•混合型高脂血症•低高密度脂蛋白血症【高脂血症分类】【原发性高脂血症】o在排除了由于全身性疾病所致的继发性高脂血症后，所有的血脂升高均统称为原发性高脂血症。o环境因素与遗传基因异常相互作用的结果。o环境因素：主要是饮食因素即高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入以及热量过多引起的超重,其次包括生活方式如长时间静坐、吸烟等。o基因异常：LDL受体突变,Apo缺陷或突变等【继发性高脂血症】继发性高脂血症是指由于系统性疾病或药物所引起的血脂异常。可引起血脂升高的常见疾病有：甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病等。此外,某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。【高脂蛋白血症分型－表型分型】表型名称TCTGCMVLDLLDL备注I高CM血症↑→↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎IIa高脂蛋白血症↑↑→→→↑↑易发冠心病IIb高脂蛋白血症↑↑↑↑→↑↑易发冠心病III-VLDL↑↑↑↑↑↑↓易发冠心病IV高前脂蛋白血症↑→↑↑→↑↑→易发冠心病V混合型（I,IV）↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎高脂蛋白血症分型(1970),WHO【家族性高脂血症－基因分型】常用名基因缺陷临床特征表型分类家族性高胆固醇血症LDL-R缺陷以TC升高为主,伴轻度TG升高,LDL明显增高,可有肌腱黄色瘤,多有CHD和高脂血症家族史IIIIb家族性ApoB100缺陷症ApoB100缺陷同上IIIIb家族性混合型高脂血症不清楚TC和TG均升高,VLDL和LDL都增加,无黄色瘤,家族成员中有不同型高脂蛋白血症,有冠心病家族史IIb家族性异常β-脂蛋白血症ApoE异常TC和TG均升高,CM和VLDL残粒以及IDL明显增加,有掌皱黄色瘤,多为ApoE2表型III家族性高TG血症LPL异常以甘油三酯升高为主,可有轻度胆固醇升高,VLDL明显增加IV【高脂血症的诊断标准】判断血脂水平及类型血脂四项:总胆固醇(TC);甘油三酯(TG);低密度脂蛋白(LDL);高密度脂蛋白(HDL)【高脂血症的诊断标准】mmol/LTCLDLHDLTG合适范围5.203.121.041.70边缘升高5.23-5.693.15-3.61升高5.723.641.70减低0.91高脂血症诊断标准mmol/LLDL=TC-HDL-TG/2.2mg/dlLDL=TC-HDL-TG/5TC／LDL／HDLmg/dl0.026mmol/LTGmg/dl0.011mmol/L以TC、HDL、TG计算LDL血脂单位换算治疗泡沫细胞脂质条纹中层损伤粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂【治疗的必要性】与动脉粥样硬化有关的疾病每年死亡占总死亡率的35%~40%，是第一位死因【治疗的必要性】【CHD患者降脂治疗目标】病人分类饮食疗法开始标准药物疗法开始标准治疗目标值TCLDLTCLDLTCLDLCHD危险因素mmol/Lmg/dLmmol/Lmg/dLmmol/Lmg/dLmmol/Lmg/dLmmol/Lmg/dLmmol/Lmg/dL--5.722203.641406.242404.161605.722203.64140-+5.202003.121205.722203.641405.202003.12120+4.681802.601005.202003.121204.681802.60100中国药物降脂治疗的血脂标准危险因素：吸烟高血压HDL降低早发CHD家族史年龄男性≥45岁；女性≥55岁饮食治疗生活方式调节药物治疗【高脂血症的治疗】中国血脂异常知晓率和治疗率很低•TC≥200mg/dl和/或LDL≥130mg/dl,仅有11%知道血脂水平,3%接受药物治疗•TC≥240mg/dl和/或LDL≥160mg/dl,仅有29%知道血脂水平,10%接受药物治疗中华心血管病杂志2002;30(2):109-114。【治疗的必要性】高胆固醇血症患者血脂达标状况1个危险因素68%32%动脉粥样硬化疾病17%83%未达标未达标引自中华心血管病杂志；２００２（２）：。饱和脂肪酸：家畜肉类(尤其肥肉)动物油脂奶油蛋糕棕榈油；胆固醇：蛋黄蛋类制品动物内脏鱼子鱿鱼墨鱼【非药物治疗：饮食控制】运动减肥戒烟【非药物治疗：生活方式改变】非药物治疗：饮食控制，生活方式调节乳糜微粒CM极低密度脂蛋白VLDL低密度脂蛋白LDL高密度脂蛋白HDL首要致动脉粥样硬化的是（）抗动脉粥样硬化的是（）将食物中的TG从小肠转运到肝脏（）转运内源性TG到脂肪及肌肉组织（）转运胆固醇到肝外组织细胞（）将胆固醇从周围组织转运到肝脏（）低密度脂蛋白LDL高密度脂蛋白HDL乳糜微粒CM极低密度脂蛋白VLDL低密度脂蛋白LDL高密度脂蛋白HDL未坚持药物治疗的原因7%15%10%15%53%123451：无症状。2：服药不是降脂所必须的。3：副作用。4：没时间，太忙。5：其它。【药物治疗】【理想降脂药物的选择标准】有效性：降脂效果尤其降胆固醇效果确切;安全性：病人耐受性好,不良反应少见,无严重的副作用;顺从性：具有良好的成本效益比;已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率。【降脂抗动脉粥样硬化药物的分类】胆酸螯合剂(树脂类)烟酸及其衍生物(烟酸类)纤维酸氯贝丁酯衍生物(贝特类)HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)脂质抗氧化剂(普罗布考)【树脂类】药物名别名常规剂量考来烯胺(Cholestyramine)消胆胺4-5g／次，1-6次／d，总量每日不超过24g。服药时可从小剂量开始，l-3个月内达最大耐受量。考来替泊(Cholestipol)降胆宁10-20g／次，1-2次／d地维烯胺(Divistyramine)6—12g／d代表药物【树脂类】降脂机制：加速LDL清除，又称胆酸结合树脂。从肠道吸收TC的过程中，需胆酸乳化作用。此类药能与肠道胆酸结合，阻断胆酸和TC肝肠循环，促进胆酸和TC排出；加速肝细胞对TC降解和胆酸合成；刺激肝细胞加速合成LDL受体，致LDL受体数目及活性增加，以更多的与血流中LDL结合，摄入肝细胞内分解代谢，使血中LDL减少。【树脂类】CEBACMBACMRCELDL排泄LDL-R+CECEE-R【树脂类】【治疗目标】LDL↓↓↓,HDL↑,TG↓(?)【适应症】FH(家族性高胆固醇血症)，FCH(家族性混合性高脂血症)【副反应】便秘、胃肠道不适、腹泻、脂痢、腹痛及肠梗阻。【药物相互作用】减少某些药物的吸收。【联合用药】丙丁酚，烟酸类，贝特类，他汀类【烟酸类】代表药物药物名别名常规剂量烟酸(Niacin)l-2g／次，3次／d。为减少服药反应，开始服药的3—7日内，可服0.1-0.5g／次，4次／d，以后酌情渐增至1-2g／次，3次／d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪乐脂平0.25g／次，3次／d烟酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g—0.6g／次，3次／d【烟酸类】降脂机制：抑制cAMP形成，导致TG酶活性降低，抑制脂肪组织的脂解，减少游离脂肪酸的生成；阻止肝细胞合成VLDL,使TG及LDL合成也减少；阻止肝细胞利用CoA合成TC。【烟酸类】TGHTGLFFATGCoACEcAMPAPOCETGFFALPLVLDLSR-B1CEHDL降解A-I动员激活【烟酸类】【治疗目标】TG、VLDL、LDL↓↓↓【适应症】纯合子型家族性高胆固醇血症及除I型