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感染性心内膜炎病人的护理（infectiveendocarditis，IE）教学目标【掌握】感染性心内膜炎的主要护理诊断和护理措施。【熟悉】感染性心内膜炎的临床表现、治疗要点。【了解】感染性心内膜炎的实验室检查。一、疾病概述感染性心内膜炎是指细菌、病毒、真菌、立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、心瓣膜炎症。其特征是心瓣膜上形成赘生物和微生物经血行播散与全身组织、血管。瓣膜为最常受累部位，先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织.赘生物血小板、纤维素团块，大量微生物、少量炎症细胞。（一）发病情况约占住院病人的1‰青年患者占多数，且男性病人较多有基础心脏病者多亚急性较急性多，约占2/3近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发生了变化复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患新出现的院内心内膜炎:心血管介入,静脉高营养,起搏器,透折分流等（二）分类病因：细菌性，衣原体性，霉菌性病程：急性、亚急性累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)发病部位：左心IE，右心IE临床常用分类及特点•急性心内膜炎•亚急性心内膜炎•自体瓣膜心内膜炎•人工瓣膜心内膜炎•静脉药瘾者的心内膜炎中毒症状病程进展感染迁移主要病原体亚急性IE轻数周或数月少见草绿色链球菌明显进展迅速多见金黄色葡萄球菌急性IE自体瓣膜心内膜炎（一）病因与发病机制主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%)，急性IE中金葡菌超过50%混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣膜也常见霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者其他病原微生物感染罕见1.病原学研究2.发病机理急性-不明主要累及正常瓣膜，约50%-60%，主动脉瓣常见大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动急性感染病灶，常发生于败血症病程中病原毒力强大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程血流动力学因素非细菌性血栓性心内膜病变短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物亚急性——相关因素（1）菌血症病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素常是一过性，持续15-30分钟大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查外科感染静脉药物成瘾者（2）心管疾病与其他易患因素主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流动力学改变，是IE发生、发展的基础常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜（3）病源微生物感染环节血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端腔道间有较高的压力差无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘生物，病原微生物定居赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数量及粘附力有关3.发病特点常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主动脉瓣,三尖瓣及肺动脉瓣虽6%-24%IE有先心病基础,但房缺极少发生IE肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是IE最常见的易患因素二、感染性心内膜炎病人的护理1.护理评估（1）发病情况（2）临床表现：症状特殊体征（3）既往史（4）心理社会评估（5）辅助检查IE临床表现复杂，可涉及所有器官感染的全身与局部作用心脏外的转移性感染动脉栓塞全身性免疫反应取决于病原微生物的性质发热：见于95%以上患者，为驰张热体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过39℃伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛症状心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变周围体征：动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织感染的非特异体征脾大：30%患者，与病程有关贫血：为轻、中度体征瘀点指（趾）甲下线状出血Osler结节Roth斑Janeway损害体征Osler结节：亚急性常见，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；指（趾）甲下线状出血Roth点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。Jeneway损害：为手掌和足底直径1～4mm的出血性红斑，主要见于急性者。心脏：心衰(首位死因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%转移性感染：急性者常见(金葡菌及念珠菌)神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿并发症（1）血培养：最重要的诊断方法，95％阳性率未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血1次，其3次；如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时采血急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗血标本量要足，必要时行特殊培养确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果尿液血液辅助检查（2）免疫学检查免疫球蛋白异常：IgG，IgM升高类风湿因子约50%呈阳性80%-90%免疫复合物阳性（3）超声心动图：诊断赘生物特异经胸UCG准确率为50%-60%，而食道超声则高达90%-100%•主要诊断标准2次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。•次要诊断标准（1）基础心脏病或静脉滥用药物史；发热，体温≥38℃；血管现象；免疫反应阳性。•次要诊断标准（2）血培养阳性，但不符合主要诊断标准；超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。治疗要点抗微生物药物治疗原则早给有效药物选用杀菌药物：药敏试验剂量应足够：可测MIC指导，4～8倍以上体外有效杀菌浓度静脉用药：静注或快速滴注长疗程：至少6～8周药物选择根据药物敏感试验•首选青霉素•联合用药•真菌感染者选两性霉素BIE的复发与再感染一般发生于停药6周以内复发率约5%-10%，再感染率约2%-8%预后国外：5年生存率约40%-90%，但有15%-25%并心衰或脑梗后遗症生活质量差预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患者，就诊前病程1月以上；或由葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、霉菌所致影响预后重要因素：心功能状态2.常见护理诊断/问题体温过高与感染有关潜在并发症：栓塞营养失调：低于机体需要量焦虑潜在并发症：心力衰竭知识缺乏感知紊乱。。。。。3.护理措施（1）一般护理：休息；瘫痪肢体的活动；防院内感染等。（2）饮食护理：高热量、高维生素、高蛋白、易消化（3）症状护理：发热、栓塞（4）用药护理（5）心理护理：情绪体温过高与感染有关观察体温及皮肤粘膜变化正确采集血标本饮食护理发热护理应用抗生素护理急性病人在入院后3h内，每隔1h采血1次，共取3次血标本后开始治疗。无需在体温升高时采血。每次采血10～20ml作需氧和厌氧菌培养，至少应培养3周。潜在并发症：栓塞预防：正确、及时应用抗生素休息：巨大赘生物者应绝对卧床休息，防止赘生物的脱落病情监测：观察有无栓塞征象疾病相关知识指导生活指导–防寒保暖、避免感冒、加强营养，合理休息。–注意卫生，保持皮肤和口腔的清洁；–防便秘，勿用力屏气病情自我监测指导–体温监测、栓塞征象家庭支持4.出院指导