侵蚀性葡萄胎的护理

侵蚀性葡萄胎的护理涿州市医院妊娠滋养细胞疾病是一类由绒毛滋养层细胞过渡增生所引起的疾病。包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌。•葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒癌的鉴别要点：葡萄胎侵袭性葡萄胎绒毛膜癌生物学行为良性低度恶性高度恶性形态绒毛结构有有无瘤细胞异型性无轻度明显肌层浸润无有有转移无可有有预后好较好差侵蚀性葡萄胎•指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。一、病理•可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要对临床预后有一定的参考价值。葡萄胎二、临床表现•（一）.原发灶表现：阴道流血为恶葡的最常见症状，清宫后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。查子宫复旧延迟，一般排空后4~6月子宫恢复正常大小，若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。•（二）.转移灶表现：主要视转移部位而定。转移最常见部位是肺、阴道、宫旁。若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。转移阴道壁可见紫色结节，破溃大出血。脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。三、诊断•1、病史及临床表现：葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及转移灶症状。•2、H.C.G连续测定：排空12周以上或子宫切除术后8周以上，-HCG持续高水平，或HCG一度正常又迅速升高。临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。•3、B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。•4、组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹。四.处理•(一)化疗：为主。(二)手术+化疗：①子宫穿孔。②病灶子宫内+化疗不佳。(三)随访化疗注意的问题：1.药物选择:根据病人具体情况,选择最合适的药物KSM疗效好,副作用轻,常为首选,对肺转移较好。5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。•2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。•3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。•4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。•5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。•6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以8~10天为最适宜。•7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。五护理评估1.身体状况：（1）停经后阴道流血：大部分病人常在停经后2-4个月出现不规则的阴道流血，其特点为间断性、量逐渐增多，连绵不断，常有反复大量出血，色暗红，出血可伴有水泡状组织排出。由于反复出血可致贫血及继发感染。当葡萄胎自行排出时可发生大出血，处理不及时可导致病人失血性休克，甚至死亡。（2）腹痛：由于葡萄胎迅速增长，使子宫急速增大所致的下腹部胀痛，也可为葡萄胎间歇性阴道流血以前的阵发性宫缩，以排出葡萄胎块。（3）妊娠高血压综合征症状：部分病人除妊娠呕吐比正常妊娠早、重、持续时间长以外，还可有高血压、水肿、蛋白尿等妊娠高血压综合征的症状，甚至有的病人出现子痫症状，如抽搐、昏迷等。（4）子宫异常增大、变软：由于绒毛水肿、宫腔积血，大部分病人子宫大于相应的正常妊娠月份，质地软，易因激惹而收缩。少数病人因水泡退行性变而子宫小于停经月份。子宫大如5个月妊娠左右，无胎心、胎动。（5）卵巢黄素化囊肿：盆腔检查时可扪及双侧卵巢囊性增大。表面光滑，一般无症状。但此囊肿易发生扭转，而引起急性腹痛。囊肿随HCG水平的下降而自行缩小或消失。2、心理社会状况：妊娠、分娩是女性所值得骄傲、自豪的阶段，常为将成为母亲而感到满足、幸福。由于葡萄胎将期待成为母亲的角色破灭，病人及家属难以接受这一现实，出现无助、悲观、失望等不良的心理反应。加之别人的不理解、对治疗所采取清宫手术的害怕及对今后生育的担心。而具有恐惧、焦虑、自尊紊乱等的心理状态。六护理诊断•病人恐惧或焦虑程度减轻或消失。•病人自我信心增强。•病人关于葡萄胎疾病的治疗、护理知识增加。•病人疼痛减轻或消失。七护理措施心理护理：在详细评估病人心理问题的基础上，针对个体病人进行护理。建立良好的护患关系是有效护理的基础，通过与病人的沟通、交流，让病人表达自己不良心理反应的原因，向病人讲解葡萄胎的发生、发展过程，让病人了解葡萄胎是良性病变。虽然此次妊娠不能成功，但经治疗能恢复正常。同时，让病人了解葡萄胎的治疗过程，如清宫、随访等，以解除顾虑，减轻不良心理反应程度，增加病人战胜疾病的信心治疗配合：清宫是葡萄胎的首选治疗措施，由于葡萄胎子宫大而软，清宫时易发生子宫穿孔、清宫后出现子宫收缩不良等。所以，护理人员应准备好各种抢救物品、配血、建立输液通道。清宫所用吸管选用大号，配合医生在刮出组织后给以缩宫素增强子宫收缩力，并将刮出组织送病检，送检组织应尽量选择贴近宫壁的小水泡样组织。一般情况1次清宫便可，但个别病人需行第2次。病情观察：注意观察病人阴道流血的量、质、色及有无葡萄状内容物，应将流出组织送病检。腹痛病人应评估腹痛的强度、持续时间及疼痛后是否有较多的阴道流血及有无压痛等，出血多的病人应注意观察血压、脉搏及呼吸等生命体征的变化。术后也应注意体温的变化，并按时给予抗生素预防、治疗感染，保持外阴清洁。护理措施健康教育及随访：1、应教会有阴道流血者病人注意观察阴道流血的量、性质及颜色等，及早发现异常及时与医护人员联系。2、正确留置尿标本，一般情况下，以晨第1次尿作为尿HCG酶联免疫检测的标本。3、清宫术后应每周查血HCG1次，连续3个月。3个月后每15天1次，共3个月，如连续阴性改为每个月1次，持续6个月。第2年开始每6个月1次，共随访2年，在随访的过程中，定期作妇科检查、盆腔B超及胸片等。健康教育及随访：4、随访2年内应避孕，由于含雌激素的避孕药有促进滋养细胞生长的作用及宫内节育器易混淆子宫出血的原因，故避免使用药物避孕及宫内节育器，以采用阴茎套及阴道隔膜避孕为好。5、此外病人应进食高蛋白、高维生素、含营养素丰富，易消化的食物，并保证休息与睡眠，促进病人康复。八化疗的护理给药途径：1、以静脉滴注为主，还可以口服、腔内、动脉、瘤内给药等方式，护理人员应积极配合，保证正确执行给药途径。2、必须建立有效的静脉通道：选择大血管、留置针、先确认在血管内，方可用药。要随时观察通畅情况，是否有渗漏。九用化疗药的注意事项1）应准确测量体重，一般在1个疗程用药前、中分别测量1次，以决定用药的剂量及调整剂量，测量体重的时间应在晨、空腹、排空大小便，并减去衣服，以保证体重的准确。2）严格查对制度。3）药物应新鲜配制。4）合理选择静脉血管，遵守从远端到近端原则的基础上，根据药物的性质，远用不同的静脉血管。刺激性大的药物应选用大血管，刺激性小的可选用小血管。5）严格输液速度。保证药物在规定的时间内完成。6）注意观察用药后的副反应，并及时处理。十化疗药物反应的护理化疗常用5-氟尿嘧啶与其他药物联合用药，消化道副反应较重。1)应做好口腔护理，并保持口腔清洁。2）对呕吐病人，应鼓励吐后再食。3）做好保护性隔离。并严格无菌技术操作。4）注意观察病人生命体征的变化，特别是体温5）同时观察各种副反应的程度，并及时处理。随访：(一)时间：术后1次/周→至阴性→1次/1-2月×半年→1次/半年×2年。(二)方法：1.症状：阴道流血，咳血。2.妇查：①阴道及宫颈有无紫兰色结节。②子宫体大小、坚度。③卵巢大小(黄素囊肿)。3.尿或血HCG测定：60%患者4-8周转阴。最长不超过12-14W。若HCG大于3个月为阳性→“持续性葡萄胎”少数可转正常。多数肺、阴道转移。4.指导避孕：时间—两年以上。方法—避孕套、阴道隔膜。注意--①不宜用含EH的避孕药(因为能促使滋养细胞生长)。②不宜上环(混淆子宫出血原因)。