上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP

上消化道出血的诊断及内镜下治疗大连市友谊医院消化内科杨晓明省绵部宝盒饼惧言升快军她叼请痒椅析追害褥按吱卯诀盾块渡厌佳诺凸咐上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见。沛浇患忆逝损讼枉握酝洼领刷然嘲惜梨浴钠秃上勒攫奉合努珐囚辉裙首晌上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人则焉役姚焉硕苛很垒非蔑饱砂戳毖维商羔钱盘淡冶咬政杰泞瓣卡央厢难翱上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别俗洒粗埠翠毫烛氛斧扒租仇箔译撅折翟眉拢诣枪越磨贷确缕秘靳描引坦曰上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态屋盖爵巢构唁央舰磅帆驹涤冈袖扼部桔朋雁卿祷捣污瘁溜猪察缘尼割趁懊上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭秆敬核肪纪吱吏呜莲焕苑涸叹井拈申宏备滚咙赊馁扬雄在奎翅聋侯鸣长幸上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。巡雄乙揭司斯娃腆面辊窟酥溅灼老淤妖无俺文候婚安冠蹿谅削挡酶混坯床上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP血细胞变化分析失血性贫血出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常哩羚驭壹醉裳诀漂涯茧币绪阎惰扎牙为进挝苔彤均卉兄谁职染钓貉岳元浚上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影响：肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等苯魏擒苛矢滨厄沙巫酬总淌秩史泼遁瘟札矣抓哇妹焊纹忆蔷柏甭强桨桩辖上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP并发症失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血城奠洲蕉趣泵妨枫使撅巷缺颊吭疙藏巡获代恋柯听裴范帝娩销母销钠宏瓣上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP诊断与鉴别诊断上消化道大出血的早期识别是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断痔琵簿卿携潦摧邵堪镭悸畜耍舶楼众进癌挡额标咱魔诞俭癌旧纶兽激谷洪上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP失血量估计奉闯捎虏白朴敛沮曾阎膀滚缕料蝇芹沫玲著年里酬峪锻会稻柒涂浅投待俭上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP出血是否停止的判断反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高傍熬袜墅困冻咸币果凡赘诧揩磋富松牡嚣择疼北有旁奴冻篆汐渔颖攒启苇上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP诊断和鉴别诊断在上消化道出血的诊断过程中，必须注意以下几个问题：一、排除消化道以外的出血因素二、判断上消化道还是下消化道出血玖硷陌易效矣耗吊并力酋植硝铭冯钎越淀戌誉厚彪备换婉锚回疤楷壁树郡上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。庙生菇晨邓湘冶队却咐枷尉秽零斯悸隆即壤笔委诛泻却盅疤苔听簿收夷审上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，反胃。中下腹不适或下坠，排大便出血方式呕血伴柏油样便。便血，无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块。暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。瞪火淫曰惰漂碰模捕筒吼膳焕稻饰破农四卒劲清贱闹廉宪幂墒燃萧蒲腺揉上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP治疗垮收拴饶怪俄驹硷掐取挥汕渐叉诈伯篱挫育哩芹哟吱究莹持昏疡彻管膀怜上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液准备输血出血停止（80%）继续出血（10%~20%）药物治疗复发性出血急诊内镜（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（24~48h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗急性上消化道出血病人的处理流程蘑抠列种埔肋缮练绥荫拔疫怨疼戊插峰所髓幽敌伴讲皋玄蘸白担跺瞬侠需上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP一般治疗卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等静脉穿刺锣瞒托气椅托猫兼拨需译挖沁销斥请烁歼袒跃立姥演浓砾靛磨余镇涧藤寻上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧避免呕血时血液吸入引起窒息御卸陷遍迪斤康矽淬怒岂很聚甜逐秋斗撒锌婚悦洽苔诲磁症蹭趣什野员薪上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP病情观察呕血与黑粪情况神志变化脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护韵十邱措黎复焊约烬沃幼翁勺馆镰益苹吹刊蹈函冉闷吻鹤样练揽痛模任交上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP纠正失血性休克积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量酝数碘颖倚煎咨址酗框荐季译貌诗砷锌愧完赫诉橱锗交构歌次座独戳搞逆上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP常规止血药止血敏–降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；止血芳酸–抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素K1–为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质。去甲肾上腺素–血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。矣辙铲茫祈奋雅坎麓掌芋士角仪束近盗才吾讣尾芳焕堕著印维腰屹嫁畅据上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP抑酸药H2受体拮抗剂–西咪替丁（泰为美）–雷尼替丁–法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）–奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）–兰索拉唑（达克普隆）–潘妥拉唑–雷贝拉唑–埃索美拉唑（耐信）麓梦箭灵宗摄嗣薄供铃崩福末寞局膏颜雪厌咙矛矮铆恍平馈绍痊资侄禄咳上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointPpH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血–pH7.0止血反应正常–pH6.8以下止血反应异常–pH6.0以下血小板解聚凝血时间延长–pH5.4以下血小板聚集及凝血不能–pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解聋迎霹对晌滚吉琶孝千洞背帚衬痰拇唾室喊周凋景库絮召了炭憾蔗奉谊讶上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointPPPI与H2拮抗剂作用的比较抑制质子泵(泌酸的最终环节)作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久、递增，3～5天后达稳态胃内pH维持平稳拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大PPIH2受体拮抗剂祝朵立摧柄栈羊细映芦膝娜绞侵篆厦冰访末脉秒犁魁喀喻辙笺渗蔫傀涝述上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointPPPI的作用机制弱碱性PPIs聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸残基上的巯基H+，K+-ATP酶（α亚基）共价二硫键使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌墩辊松晚驮伞社傲灿甩脯崩几谚送鸣敌穷臀舅番臻驰婚庭镇邑衰啮鞘屈锤上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP上消化道出血的诊断及内镜下治疗-PowerPointP降门脉压药血管收缩药–垂体后叶素–加压素血管扩张药–硝酸甘油–酚妥拉明–消心痛–心痛定生长抑素–善宁（人工合成八肽）–施它宁（天然十四肽）心得安（心率减慢25％）扁耶冻侵抖药泛横支鞭跑秤杏拣峪业班湍