1-第九章-骨关节与软组织

广西中医药大学第一临床医学院放射教研室何欣目的与要求1、熟悉骨关节的检查方法。2、掌握骨、关节正常的X线表现及正常小儿骨骼的特点。3、掌握骨关节基本病变的概念及X线表现。4、掌握常见疾病典型的影像学表现。一、检查技术1、X线检查：常是首选方法X线表现较病理改变、临床表现出现晚注意：多方位（常规：正侧位）特殊体位包括周围软组织长骨包括邻近关节，脊柱包括相邻节段脊柱双侧对比骨关节与软组织P275胫腓骨平片(常规正侧位片)正位侧位斜位腰椎X线平片检查技术2、CT检查(ComputedTomography)：X线诊断疑难或解剖部位较复杂时选择。可避开解剖重叠；密度分辨力高；可做平扫(软组织/骨窗)、增强扫描及二维、三维重建。CT二维、三维重建CT增强意义：显示病变血供情况、确定病变范围、发现病变有无坏死，有利于定性3、MRI检查（MagneticResonanceImaging）：可以早期发现病变（1）能很好显示正常组织（脂肪、肌肉、韧带、肌腱、软骨、骨髓等）和病变（肿块、坏死、出血、水肿等）。（2）可做多方位、多序列平扫与增强扫描，也可做三维重建。（3）对钙化和细小骨化的显示不如X线和CT。腰椎MRI（矢状位）（轴位）膝关节（矢状位）（冠状位）检查技术骨关节和软组织二、正常影像表现（一）骨的结构与发育1、骨的结构骨细胞(成骨细胞、破骨细胞)骨基质矿物质和纤维骨骨质→密质骨与松质骨形态：长骨、短骨、扁骨、不规则骨新生儿期270块骨青少年期350块骨正常成人206块骨密质骨松质骨骨关节和软组织成骨→形成骨样组织+矿物盐的沉积破骨→破坏旧骨及矿物质包括骨化和生长2、骨的发育：1)骨化→2)生长→膜内化骨(颅盖诸骨和面骨)软骨内化骨③维生素:VitA破骨C,①钙磷代谢②内分泌VitC骨样组织,VitD矿物质沉积3、影响骨发育因素：骨关节和软组织2、成人长骨：骨端骨干1、小儿长骨：骨骺骨骺板临时钙化带干骺端骨干（二）长骨骨干骨干骨端干骺端骨骺骨骺板小儿长骨发育骺、骺板、干骺端、临时钙化带、骨干小儿骨端示意图膝关节发育示意图骨的原始骨化中心和继发骨化中心的出现时间、骨骺与干骺端完全结合(骺线完全消失)的时间。•有种族、地区、性别的差别•意义：检测骨龄可以了解骨的发育情况，对诊断内分泌疾病和一些先天性畸形综合征有一定价值。(四肢骨龄正常标准见图9-2P278)3、骨龄：骨关节和软组织椎体、椎弓(椎弓根、椎弓板)、棘突、横突、关节突1)脊椎：2)椎间盘（椎间隙）3)椎小关节颈椎段前突、胸椎段后突、腰椎段前突、骶尾骨段后突4)生理曲度：(三)脊柱椎弓根横突棘突椎弓板上关节突椎弓根狭部骨关节和软组织脊柱生理曲度椎体椎弓环横突下关节突上关节突椎板棘突腰椎正位椎间隙椎体上关节突下关节突椎弓根棘突腰椎侧位椎间隙腰椎斜位上关节突下关节突椎弓根腰椎CT、MRI横断位CT？CTMRI骨关节阅片内容1.照片符合要求：a.位置b.条件2.骨组织周围组织邻近关节骨组织观察：a.骨干b.干骺端（骨端）c.骨骺每个部位观察骨皮质、骨髓腔、骨膜实例正位骨组织周围组织邻近关节侧位基本病变表现骨质疏松骨质软化骨质破坏骨质硬化骨膜增生骨质坏死骨与软骨钙化矿物质沉着骨骼变形骨关节和软组织1、骨质疏松osteoporosis1)定义：一定单位体积内正常钙化的骨组织含量减少，即骨组织有机成分和钙盐都减少，但二者比例仍正常。2)病因：广泛者为老年、绝经期后妇女、营养不良、代谢或内分泌障碍(如坏血病、甲亢等)；局限者为骨折后、感染、肿瘤等。成骨≠破骨()骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁变少与细、间隙增宽、但清晰。3)X线表现：基本病变表现4)CT表现：X线基本相同5)MRI：短T1长T2(老年性)或长T1长T2(炎性、外伤)骨质疏松(osteoporosis)X线表现：骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁稀少。正常手（正位）手骨质疏松，关节变形骨小梁正常稀少脊椎骨质疏松:骨密度减低，椎体双凹变形.正常腰椎侧位CT1)定义：一定单位体积内骨组织的矿物质含量减少，而有机成分正常。2)病因：佝偻病、骨质软化症等2、骨质软化osteomalacia骨密度减低，骨小梁与骨皮质模糊；骨骼变形；假骨折线。3)X线表现：佝偻病基本病变表现密度减低结构模糊“O”形腿皮质变薄假骨折线干骺端结构模糊，毛刷状骨质软化与骨质疏松的区别1、骨结构模糊2、骨外形改变3、假骨折线骨质疏松骨质软化1)定义：局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失。与致病的性质不同，而破坏各异。3)X线表现：类园形骨质破坏区(结核)溶骨性骨质破坏（骨肉瘤）基本病变表现3、骨质破坏bonedestruction2)病因：炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变等。囊状膨胀性破坏片状溶骨性破坏骨质破坏虫蚀状CTX线平片与CT、MRI对比X线CTMRI定义：指一定单位体积内骨量的增多。1)病因：慢性炎症、外伤后修复、骨硬化、石骨症、氟骨症、恶性骨肿瘤(成骨型)等。骨质密度增高骨小梁增粗、增多、密集、模糊及皮质增厚、髓腔变小或消失，骨干增粗变形等。2)X线表现：慢性化脓性骨髓炎基本病变表现4、骨质增生硬化hyperostosisandosteosclerosis骨密度骨皮质骨髓腔增高增厚变窄正常石骨症[广泛性]骨质增生CT改变骨皮质骨髓腔变窄定义：指骨膜受刺激而引起其内层成骨细胞活动增加，形成骨膜下新生骨。1)病因：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等骨皮质外局限性或广泛性的层状、带状、放射状、毛刷状的骨膜增生，骨膜三角（Codman三角）。2)X线表现：急性化脓性骨髓炎层样增生骨肉瘤基本病变表现5、骨膜增生（骨膜反应）平行状骨膜花边状骨膜（codman`s三角)骨膜放射状骨膜骨膜三角平行状骨膜反应骨膜反应骨膜反应平片MRI片1)病因：骨组织的血液供应部分或完全中断，如骨髓炎、骨软骨炎、外伤等。斑点状、斑块状、条状或条块状之密度增高影。2)X线表现：慢性化脓性骨髓炎条块状死骨定义：是骨组织局部代谢停止，而发生骨的坏死。坏死的骨质称为死骨。基本病变表现6、骨质坏死bonenecrosis长条状死骨骨质坏骨质坏死左侧股骨头骨骺缺血性坏死:骨骺压缩变形、密度增高、囊样变，关节间隙增宽。囊样变7、骨与软骨钙化1)病因：生理性（肋骨钙化）病理性（肿瘤、出血、坏死）颗粒状、小环状、斑块状的致密影，数量不等，局限或广泛分布。2)X线表现：斑点状钙化内生软骨瘤基本病变表现8、矿物质沉着铅、磷、铋进入体内后，大部分沉着于骨内。X线表现：在干骺端形成的致密带状影，称为铅线、铋线。基本病变表现⒐骨骼变形巨指基本病变表现疾病诊断1、骨骼创伤2、骨感染3、骨肿瘤及肿瘤样变骨关节与软组织骨关节与软组织首选（1）X线检查：目的：4)复位情况1)明确有无骨折与脱位2)骨折与脱位的性质3)骨折与脱位的对位与对线情况5)生长与愈合情况骨骼创伤（2）CT检查：关节部位骨折、复杂骨折、隐蔽骨折及三维重建。（3）MRI检查：周围软组织损伤、骨挫伤、隐性骨折、软骨骨折等。1、定义：是骨和（或）软骨结构发生断裂，骨的连续性中断。1）按皮肤是否完整：开放性、闭合性2）按原因：外伤性、疲劳性、病理性2、类型骨骼创伤骨折fracture3）按稳定性：稳定性、不稳定性4）按程度：完全、不完全5）按骨折线形态：横行、斜行、螺旋、粉碎、撕脱、凹陷、嵌顿及骺离骨折等①以骨折近段为准，断端的移位方向有内外或前后、上下相错重迭、嵌入或分离。3、骨折的移位骨骼创伤②断端对位1/2为对位好，断端对位2/3为对位良好，断端对位1/2为对位不良。骨折的对位：骨折的对线(成角)：两断端纵轴所形成的交角骨折的旋转：断端围绕该骨纵轴向内或向外回旋骺离骨折：骨骺与干骺端距离改变4、儿童骨折的特点：青枝骨折：局部骨皮质皱折、凹陷或隆起骨骼创伤2)延期愈合及不愈合1)正常愈合：①血肿成骨性肉芽组织----------纤维性骨痂血肿机化-------------------骨C骨样组织骨样骨痂骨性骨痂②X线表现骨折线清晰或稍模糊骨折线模糊，断端密度骨性愈合(骨痂骨化，骨小梁，骨痂堵塞髓腔)骨折线消失塑形期5、骨折愈合骨骼创伤骨折1小时2周3个月8个月2年愈合不良不愈合骨骼创伤⑦骨畸形等①骨质疏松③骨关节感染⑤骨萎缩②缺血性坏死④创伤性关节炎⑥骨化性机炎6、骨折的常见并发症：骨骼创伤指桡骨远端2cm~3cm以内的横行或粉碎骨折，远侧段向背侧、桡侧或近端移位，断端向掌侧成角。多合并尺骨茎突骨折，尺骨小头脱位。向桡侧、背侧移位向掌侧成角1.柯雷(Colles)氏骨折(伸展型骨折)：不同部位的骨折骨骼创伤2.反柯雷氏或史密斯(Smith)氏骨折：指桡骨远端2cm~3cm以内的横行或粉碎骨折，断端向背侧成角。远端向掌侧移位，1)骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝，远断端向背侧移位。2)儿童多见骨折线呈Y或T型3)分型：①伸直型骨折(多见)远端向背侧移位②曲屈型骨折(少见)远端向掌侧移位③粉碎型骨折(老年人)骨骼创伤3.肱骨髁上骨折：1)按部位分囊内型、囊外型2)按移位分嵌入型、错位型(头下型、头颈型、颈中型)3)多见于老年人股骨颈骨折：囊外型3)多见于壮年和老年人1)骨折部位在解剖颈下2cm~3cm2)分内收型、外展型(多见)肱骨外科颈骨折骨骼创伤4.股骨颈骨折5.肱骨外科颈骨折6.蒙太奇(Monteygia)氏骨折：尺骨近段骨折并桡骨小头脱位。骨骼创伤骨折颅骨骨折CT-三维重建MR-脂肪抑制序列骨骼创伤脊柱骨折(1)X线平片：1)椎体压缩呈楔形(常见)，骨皮质嵌压、断裂、皱折或凹陷2)椎体横形不规则线状致密影(是骨小梁断裂后相互嵌压所致)3)椎体附近可见撕脱之骨碎片，或见附件骨折4)可并发脊椎后突、成角，或椎体错位[临床与病理]颈5、6，胸11、12腰1、2椎体多见[影像学表现]类型：单纯压缩骨折（多见）爆裂骨折与CT相仿，还能明确脊椎间盘、韧带、脊髓挫伤与受压、出血、水肿等改变(2)CT检查：优于X线平片，明确脊椎外伤的范围和严重程度，并能充分显示骨折类型、骨碎片移位程度、椎管与硬膜囊等情况。(3)MRI检查脊柱骨折男，20岁，从高处坠落，L4粉碎性骨折，椎小关节分离（细长箭头），椎管内大骨折片（箭头）。脊柱骨折骨、软骨骨折骨挫伤骨关节与软组织椎间盘纤维环变性、破裂，使髓核和/或纤维环向周围、两侧或前、后突出椎间盘突出4)椎体上缘或下缘可见许莫氏(Schmorl)结节(1)X线平片：1)椎间隙变窄，前窄后宽2)椎体后下缘后翘及唇样骨质增生，或椎管内见游离骨块3)脊椎生理曲度变直和/或侧弯畸形中央型、近侧型、远侧型、分型：Schmorl氏结节型⑤可见椎间盘钙、软骨结节(2)CT检查：①椎管内前方或椎体边缘见“局限性”软组织影突出，其形状和边缘多不规则②硬膜囊受压变形或/和移位③椎管内脂肪影变窄或消失④神经根受压移位突出伴钙化骨关节与软组织(3)MRI检查：骨关节与软组织椎间盘边缘均匀超出相邻椎体终板的边缘，膨出的椎间盘后缘仍向前微凹，或平直、均匀一致的轻度弧形，硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无明显受压移位。→椎体边缘之外出现对称的、规则的环形软组织影。CT表现均匀型非均匀型→椎体边缘之外半月状的软组织影。骨关节与软组织椎间盘膨出腰椎间盘膨出正常椎间盘1)病因：2)感染途径：3)好发年龄：4)好发部位：化脓性骨髓炎purulentosteommyelitis感染化脓菌，以金黄色葡萄球菌最常见。四肢长骨干骺端及骨干，又以胫骨、股骨及肱骨多见。1)血路感染(多见)2)直接蔓延3)外伤儿童和青少年，男性骨感染松质骨(充血、水肿、WBC浸润、骨内压增高)→1)细菌栓子→骨膜滋养A脉→骨髓→局部脓肿髓腔骨膜→骨膜下肿一般不侵犯关节2)蔓延→骨髓炎3)软组织化脓性炎症→骨膜炎→皮质炎骨感染5.病理：脓肿形成及蔓延、骨质破坏（为主）、骨膜增生WBC升高。起病急、发展快，局部症状重(红、肿、热、痛)，全身不适、寒颤、高热等。骨感染1.病理特点：2.临床表现：急性化脓性骨髓炎3