腹腔镜腹股沟疝修补术

南京医科大学附属南京第一医院1腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）及3D补片的应用--TheapplicationofLIHRand3Dmesh南京医科大学附属南京第一医院普外科曹红勇HongyongCao南京医科大学附属南京第一医院腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）Laparoscopicinguinalherniarepair腹股沟疝的发病基础:etiologyofinguinalhernia肌耻骨孔myopectinealorifice南京医科大学附属南京第一医院肌耻骨孔myopectinealorifice南京医科大学附属南京第一医院腹股沟疝修补的目标—完整覆盖肌耻骨孔完整覆盖肌耻骨孔有三层不同的修补层次Reconstructionofthreediffertentlayers（1）腹横筋膜前的肌前修补Extra-transversefasciarepair（2）腹横筋膜后的腹膜前修补Extra-peritonealrepair（3）腹腔内修补Intra-peritonealrepair南京医科大学附属南京第一医院腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）Laparoscopicinguinalherniarepair（1）完全腹膜外修补术（totallyextraperitonealTEP）（2）经腹腹膜前疝修补术（transabdominalpreperitonealTAPP）（3）腹膜内补片植入术疝修补术（intraperitonealonlaymeshIPOM）南京医科大学附属南京第一医院LIHR手术的合理性1.符合病因学说，腹横筋膜重建。Rebuildthetransversefascia2.符合解剖结构，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域。Covertheentireweakpartsofinguinalarea3.符合力学原理，有效缓冲腹腔内压力的冲击Bufferthepressureofperitonealcavity南京医科大学附属南京第一医院LIHR手术的适应证Indication•优先考虑：双侧疝和复发疝Ideallysuitableforrelapseherniaandbilateralhernia•适用于：I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝Adaptto(type-I/II/III/IV)indirecthernia、directherniaandfemoralhernia------（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）南京医科大学附属南京第一医院LIHR手术的禁忌证Contra-indication1.不能耐受麻醉和气腹者。intoleranceofanesthesiaandpneumoperitoneum2.严重出血倾向者。serioushemorrhagictendency3.嵌顿疝、绞窄疝。incarceratedherniaandstrangulatedhernia4.腹腔镜手术后严重粘连者。severePost-laparoscopicoperationadhesion5.复杂滑动疝。complicatedslidinghernia6.合并妊娠者。combinedwithpregnancy南京医科大学附属南京第一医院LIHR手术的优点Advantages1.切口小，疼痛轻，美观。Smallincision—Lesspain—Betteroutlook2.避免了由于切口所致的组织损伤，神经损伤，切口感染。Smallwoundarea—Lowriskofinfectionandtissuedamage3.局部的紧张感，异物感轻微。Tension-free—Morecomfortable4.空间大，视野清晰，解剖标志明显，补片易于放置到位，展平。AllowedclearvisualizationofallpreperitonealfascialplanesandanatomiclandmarksEasytofixthemeshtoplannedplace南京医科大学附属南京第一医院LIHR手术的优点Advantages5.术中可探查是否有隐匿疝，并得到及时的治疗。Findandtreatmutipleunexpectedandconcealedhernia6.治疗双侧疝、复合疝与复发疝具有一定的优势。Ideallysuitableforrelapsehernia、bilateralherniaandcomplicatedhernia7.允许患者术后更早的回复非限制性活动。Quickerrecovery—ashorterhospitalizationperiod南京医科大学附属南京第一医院全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）TotallyExtraperitonialTEP不进入腹腔，对腹腔无干扰，是LIHR的最佳术式。Noopeningoftheperitoneum,hencenoriskofdamagingabdominalorgans,TEPisthebestapproachamongLIHR.由于没有现成的手术空间，需要人造间隙。而且，人造的间隙相对较小，增加了手术难度。Sincenoreadyoperationspace,betterexposureoftheextraperitonealspaceneedsadequateexperience,whichraisesthedifficulty.南京医科大学附属南京第一医院TEP手术的操作要点KEYPOINTS1.病人的体位。BodyPosition2.Trocar的放置。Portplacement3.正确的进入腹膜前间隙。PushitslowlyandcheckonthescreenthatI’mgoingintherightway4.腹膜前间隙的分离。Dissectionwiththescope5.解剖结构的辨认。Knowtheworkinganatomy6.疝囊剥离。Dissectionoftheherniasac7.补片的放置。（常用3D补片）Meshplacement南京医科大学附属南京第一医院病人的体位Position-建立气腹：帮助医生有足够空间观察操作患者通常为头低脚高位15-30°CO2维持压力10-15mmHg-Starttheinsufflationoftheextraperitonealspacewithapressureof10-15mmHg（CO2）-Lowheadandhighlegs(15-30°)-Bothcontributetobetterexposure南京医科大学附属南京第一医院Trocar的位置PortPosition南京医科大学附属南京第一医院15腹膜前间隙pre-peritonealspace南京医科大学附属南京第一医院解剖结构的辨认theworkingAnatomy南京医科大学附属南京第一医院解剖结构的辨认Anatomy腹壁下血管EpigastricVessels睾丸动静脉TesticularVessels输精管VasDeferens腹股沟韧带InguinalLigament斜疝区IndirectSpace•髂血管IlliacVessels腹直肌RectusMuscle耻骨结节PubicTubercle股疝区FemoralSpaceCooper韧带Cooper’sLigament直疝区DirectSpace南京医科大学附属南京第一医院解剖结构的辨认Anatomy南京医科大学附属南京第一医院解剖结构的辨认Anatomy南京医科大学附属南京第一医院解剖结构的辨认Anatomy南京医科大学附属南京第一医院解剖结构的辨认Anatomy南京医科大学附属南京第一医院解剖结构的辨认Anatomy南京医科大学附属南京第一医院常用的3D补片•通用AspideMesh•巴德BardMesh•泰科TycoMesh南京医科大学附属南京第一医院通用3D补片Aspide3DMesh材料特点Features•聚丙烯材料经特殊工艺热压成形Areinforcementnetmadeofnon-woven,non-knittedandnon-resorbablepolypropylene•具有皱缩率低（5%）Lessshrinkage•组织长入性好Excellentcolonization•术后慢性疼痛发生率低Lesspost-operativechronicpain南京医科大学附属南京第一医院非编织补片vs编织补片non-wovenmeshvswovenmesh网片类型特点&优点编织补片(1970年代技术）形状记忆皱缩率长度达20%体积40%以上--摘于疝和腹壁外科解剖图谱马颂章2008年出版非编织补片(2000年代技术）1.皱缩率低，最少的术后异物感、慢性疼痛2.组织长入性好12天组织完全长入3.生物相容性好，耐受感染能力强4.更软、更柔顺非编织补片特点：皱缩低柔软南京医科大学附属南京第一医院通用3D补片Aspide3DMesh结构特点1三维立体定位补片解剖立体结构2透视定位孔提高医生手术精准率3左右侧兼容，便于操作4更少固定，降低术后慢性疼痛规格：15*11cm,13*10cm精索血管分叉Cooper韧带南京医科大学附属南京第一医院巴德3D补片Bard3DMesh材料特点Features1.单丝聚丙烯，与组织产生尼龙拉扣效应MonofilamentPTEEstitchesminimizestheriskofadhesionstotheprosthesis2.加强边缘reinforcededge–保持形状Formed–防止毛边SealededgesprovideonoverhangofePTFEwithoutcompromisingthepolypropyleneBardmeshside.南京医科大学附属南京第一医院巴德3D补片—结构特点：与腹股沟区拟合的三维结构尖端外侧缘隆起部分与腹股沟韧带的轴线相一致凹口与髂外血管位置一致加强边缘内侧指示标志便于放置定位南京医科大学附属南京第一医院巴德3D补片规格：13.7*8.5cm,16*10.8cm,17.3*12.4cm分左右南京医科大学附属南京第一医院泰科3D补片Tyco3DMesh聚酯材料外侧缘内侧缘裙边南京医科大学附属南京第一医院